应急服务的创新

播客成绩单

威廉·莫里斯，MD：
大家好，欢迎来到克利夫兰诊所的播客“健康放大”，这是一个关于通过战略业务和产品开发、生态系统协作和变革型领导力来创新、冒险和扩大医疗保健变革力量的播客。我是主持人威尔·莫里斯医生，和我一起的还有Akhil Saklecha医生，克利夫兰诊所风险投资公司的总经理。今天，我们为大家准备了一集特别的超级节目。我们将与克利夫兰诊所的五位急诊医学专家会面，他们将讨论急诊室护理的新方法，但这不仅仅是关于他们在急诊科提供的急诊护理，而是关于技术的新应用，虚拟访问，新的支付模式来管理病人在家而不是让他们进入急诊科医院。当然，我们将讨论和解决COVID-19及其对护理人员的影响，以及全国各地的急诊部门。让我们开始吧。

我们请来了布莱恩·格雷厄姆医生，他是一名急诊医生，也是当地的账单和报销专家，和他一起的是克里斯·奥罗克。克里斯是克利夫兰诊所紧急服务研究所的管理员。格雷厄姆博士和克里斯，欢迎你们。

布莱恩·格雷厄姆，DO：
谢谢你的节目。期待这次谈话。

威廉·莫里斯，MD：
我将以医院医生的身份开始。作为一名急诊室医生，我知道Akhil可能会有更尖锐的问题，但作为一名医院医生，COVID确实为远程医疗打开了大门。我们在出院后的病人中看到这种情况，甚至避免再入院。我很好奇COVID是如何为紧急服务中的远程医疗打开大门的，更重要的是，你认为这扇门会关闭吗?

布莱恩·格雷厄姆，DO：
是啊，我觉得你一针见血。在它带来的所有事情中，一个积极的方面是，我们现在已经真正加速进入虚拟领域，特别是在急性护理方面。我的意思是，所有的地理和访问限制都随着许多豁免而消失，然后，除此之外，还有围绕它的支付平价。我想如果你回头看看急诊，急诊室有时真的是一个成本中心，对于计划外的事情来说，这是最昂贵的地方。

我认为你可以争论这是不是真的，但事实是，确实有一种推动去寻找提供这种护理的替代方法。我们也看到一些项目实际上是专注于把医生和私人助理带回家。有各种不同的虚拟模型都真正专注于进入[听不清00:02:56]护理空间或支持农村卫生系统，但它们都受到缺乏报销的限制。因此，除了某种类型的共享储蓄模式之外，很难获得支持。然后，在COVID之外，因为我们需要有效地接触到人们，我们现在有机会做到这一点，从那里，我们在ESI内部看到了一个真正的机会，可以真正利用它，加强对社区患者的护理，接触到难以接触到的患者，无论他们是在农村地区。

然后，就你所说的卫生系统内的所有其他事情，减少再入院，出院后护理，也有机会真正……一旦家里有人意识到有问题，就在他们进医院之前介入。因此，有了这些，我们解决了这方面的专家，这些人是真正的，在急性无差别护理方面的专家，也就是急诊医生，这是有益的。这就是我们的工作。我们能看到一切，从“我脚趾碰到了”到心脏骤停，这让我们，真的，成为最理想的个人，能看到病人在前面，几乎能做出同样的评估。没有什么超出我们的范围。

因此，从那时起，我们决定，我们需要做的是，从本质上讲，建立一个虚拟急诊科，它有24/7,365天的委员会认证的急诊医疗覆盖范围。如果有机会在现场进行干预或加强现场护理，如果有机会在现场进行干预或加强现场护理，那么不仅可以避免急诊室的访问，而且假设他们位于EMS的运输时间为20分钟的地方并且患者心源性休克，我的意思是，在这20分钟内，有一个急诊室的提供者帮助指导护理是真正的好处，以改善结果。克里斯，我不知道你有没有别的想法。

Chris O’rourke：
是的。我认为大流行，只是在提供者端，让我们的医生，护士，我们的应用程序更容易使用远程医疗或虚拟医疗。所以，在大流行期间，我们对COVID采取了很多措施来限制与潜在积极的患者的互动等，所以我认为我们的医疗服务提供者和我们在急诊室的团队在使用这项技术时更加自如。我认为我们的病人，反过来，也变得更舒服了。然后在后台，一旦…我认为Bryan在他们到达急诊室之前就已经了解了我们是如何在前端利用虚拟健康的，但是我们在后端更适应安排与不同专家的急诊随访预约，将患者直接与SNF联系起来，并将他们直接送到SNF，而不是让他们入院并与这些SNF进行一些虚拟会诊以确保护理的协调。所以，我认为我们在前端做了很多积极的工作，以防止他们进入急诊科或医院，但在后端，利用虚拟健康，使其顺利过渡到患者旅程的下一步。

Akhil Saklecha，医学博士：
所以，我不得不说，我真的很高兴能邀请到急诊室的同事来参加这个播客。我觉得在电话里把局面稍微扭转一下对内科医生来说是件好事。

威廉·莫里斯，MD：
它平衡了智商，所以[听不清00:06:18]。

Akhil Saklecha，医学博士：
是的。我想我们可以谈谈我们的平均水平，这样可能会好得多。但不管怎样，我觉得我们跑题了，威尔。但我确实想谈谈你们两位的一些评论，我认为很多评论都是关于我们急诊医学如何利用这个机会，我认为，促进变革的浪潮。在很多方面都是积极的。我们有很多限制，克里斯，你提到甚至有能力协调护理与snf直接走出急诊室，让一些病人在那里，而不是让他们在医院环境中管理那段时间。其中一些是在我们的能力和控制范围内，还有一些是来自外部团体的意愿，比如snf和养老院，他们愿意参与到这些新的创新中来。所以，当你看到你们俩都在谈论的改变时，你如何发现外部各方，愿意或不愿意，他们改变和适应的能力?也许可以举一些例子。

Chris O’rourke：
是的。

布莱恩·格雷厄姆，DO：
是的。继续[听不清00:07:48]。

Chris O’rourke：
我认为我们真正利用CMS的一个领域是在ET3模型中，这是紧急分类治疗和运输。给你们一些背景,从历史上看,支付模式真正关注当病人电话9-1-1,唯一一个EMS阵容可以报销大部分是如果他们运送病人的实际物理埃德。现在,我们看到一些机会和潜在的病人来ED ED真的不需要的那一刻,但它确实花了纳税人之一,显然最大的付款人,CMS,带头。他们对CT3模式所做的是修改支付方式，允许这些急救小组在两种情况下获得额外的支付，一种是如果他们把病人送到另一个目的地，比如PCP的办公室，紧急护理，排毒中心，或者如果他们在合格的医疗合作伙伴的帮助下，在现场照顾这些病人，比如克利夫兰诊所。

因此，我们与参与这个项目的几个小组合作，当他们在现场时，我们真的利用了虚拟咨询来帮助评估病人，将他们分类到合适的护理环境，或者在现场照顾他们。但这是真的，现在我们把这个概念融入到一些已展示的价值中，并能够与其他付费用户坐下来，一旦我们在一些数据中有了一个用例，他们就会非常非常渴望加入进来。这是我想到的一个例子。

布莱恩·格雷厄姆，DO：
是的，完全正确。我的意思是，对我们来说，这一切都是在几年前开始的，当时我们引入了这种模式，并认识到加强我们的EMS合作伙伴关系，甚至可能建立新的合作伙伴关系，对我们来说具有重要的价值。但是那个模型……EMS很有趣，对吧?他们必须出去，看到有人在现场，他们不能问，“你有医疗保险吗?”你是医疗补助吗?你是商业付款人吗?”他们只是把他们捡起来交给我们，我们照顾他们。同样的，我们不做钱包活检之类的。因此，为了在这个项目中取得成功，我们必须让第三方付款人参与进来，因为EMS需要确保他们能够得到补偿，因为他们利用我们在现场提供护理。 And if it wasn't a Medicare patient, they'd still get paid because usually their budget comes from the city, oftentimes they're underfunded, they're overworked. So, to say the baseline is you're taking somebody to the ED, getting paid, and now we're taking that away from you, there wasn't a lot of interest there.

所以，我们在covid之前就开始传播这个想法，我们实际上在俄亥俄州有一个特定的付款人，他们有很大的市场占有率，真的买了它。从那时起，我们和他们签订了一份独特的合同，他们实际上提供了一些前期资金来帮助这个项目，这让我们能够真正地，他们看到了我们是如何做到的。这个EMS ET3模式只是冰山一角，但还有10到15种不同的方式可以虚拟地接触到这些病人，创造出这个虚拟急诊科，这将使我们能够进入这个州或国家的口袋里，病人无处可去。然后，那些真正的高利用率对医疗系统和付款人来说都是一个机会。

威廉·莫里斯，MD：
我认为你所阐述的，是一个基本的假设，也是正确的假设，听众需要理解和把握。有一些非常创新的护理模式，我认为作为临床医生和管理人员，我们都渴望这样做，但这是关于激励的一致性。这也意味着为了实现这些结果，支付必须对等。我觉得你说得很清楚。帮我理解一下，Akhil的观点，当你接近一个付款人，而不是CMS时，你的角度是什么?是我们可以减少你的会员费用，还是它的利用率?你是如何消除这样做不会在后端产生更多利用率的担忧的?

布莱恩·格雷厄姆，DO：
是的。我的意思是，确切地说，所有这些都是我们关注的，最主要的一点是，这将是一个内在的成本节约措施。对于任何拨打911并到急诊室就诊的病人来说，他们不仅要支付看医生的费用，也就是专业费用，还要支付使用急诊室的设施费用。ET3模式立即取消了这一点，因为没有与虚拟就诊相关的设施费用，所以保险公司只需支付医生服务费用。通常情况下，因为所有的资源和技术，我们需要人手，以便能够在任何时候处理任何事情，这些设施的成本有时可能是专业费用的三到四倍。因此，单凭这一点，这种模式就可以立即节省成本。

我们很幸运，CMS实际上整理了这个很棒的白皮书，讨论了它可能产生的影响。它专注于几个不同的试点项目这些项目确实有这种干预，他们能够通过这个和随后的再入院率分别减少10%和15%的ED利用率。所以，这也支持了这个模型和它可能产生的潜在影响。

但我认为我们真正想要传达的另一点是，当你将其扩展到EMS之外时，会对进一步减少再入院人数产生影响。这对提高质量也有影响，病人离最近的急诊室只有20分钟的路程他们基本上是在死亡的边缘徘徊。你有一个护理人员或急救人员…或者我们实际上有一个初级保健机构，他们在弗吉尼亚州的山区，他们在下午5点之后没有急救服务，一部分初级保健空间在LTACH，所以他们有通气的病人。所以，如果现在是三点半，有人摇摇欲坠，他们会先发制人地拨打911，因为他们不知道自己该做什么，因为半夜里只有一个护士在里面。所以，这里也有一个真正的机会，让急诊科医生，帮你度过夜晚最艰难的部分，那段艰难的时光，提高病人的死亡率和发病率，同时降低医疗成本。

Akhil Saklecha，医学博士：
是的。我认为虚拟急诊科的整个概念，以及把急诊科带到你自己的地方，无论是非医疗机构，你的家，还是养老院，我的意思是延伸护理确实是一个新颖的概念。对吧?这回到了我们所做的介绍性评论，即如果没有COVID的发生，很多事情都不会有每个人愿意尝试这些新型医疗服务的发起和接受力。

威廉·莫里斯，MD：
我的意思是，我的思想现在在飞速发展，因为它从这里开始，这是开始，但它确实开辟了一系列新的护理模式和新的护理连续体，无论是远程患者监测，现在主动的，而不是被动的分诊和监测服务。所以，谢谢格雷厄姆博士和克里斯，能了解到你们正在做的事情真是太棒了，我期待着在一年左右的时间里再次邀请你们回来，你们会告诉我们你们接下来要做什么。

今天，我们继续探讨急诊服务，我们有急诊服务研究所患者体验办公室的高级副主席，以及克利夫兰诊所勒纳医学院急诊医学学术主席史蒂夫·梅尔登博士。梅尔登医生，非常感谢你今天的到来。这应该是一次有趣的谈话。

Stephen Meldon，医学博士：
是的。谢谢你们邀请我。

威廉·莫里斯，MD：
我想我们今天可以做些不同的事情让Akhil作为急诊室的医生开始。Saklecha博士。

Akhil Saklecha，医学博士：
好的，谢谢你。不过我得说，史蒂夫是我的老板之一，所以我会小心翼翼地问他问题。我会让你做难的问题。

威廉·莫里斯，MD：
正确的。

Akhil Saklecha，医学博士：
但是史蒂夫，最好先解释一下你的不同角色，在我们整个ESI的高层，以及这些角色对组织的意义。

Stephen Meldon，医学博士：
是的。所以，我们发展迅速。当我九年前来到这里的时候，我们有两个站点和30个医生，我想，现在我们有150个医生，150个助理医生，15个急诊医生，我们需要为此建立一个更有组织的结构。这就是一些角色发挥作用的地方。所以，博登博士让我成为主校区的医疗主任在我来到这里后不久，然后担任副主席和高级副主席的角色，以帮助在企业层面上代表ESI。

我们很早就因为病人的经历而认识，我被选中了。我开玩笑说，这是其中一个，每个人都退了一步，看起来就像我向前一步，成为了一名患者体验官。我在工作中接受了很多这方面的培训。它真的很管用，所以处理得很好。我们在这方面做得很好，一些新颖的东西，我想我们会讲到。最后，我们不是一个学术部门。直到最近，我们还是克利夫兰诊所勒纳医学院医学系的一员，我们申请成为该系的一员并获得了资格。我是这个学术部门的首任主席。

Akhil Saklecha，医学博士：
所以，当你看到你戴着不同的帽子并优先安排你的时间时，你把时间花在哪里了?你的大部分时间都去哪儿了?因为通常情况下，你会把时间花在重点上。你是如何看待这一点的，你是如何度过这段时间的?

Stephen Meldon，医学博士：
它在部门职责，主园区之间分配得相当均匀，所以[听不清00:18:40]主园区的中心主任，以及企业层面。所以，这是很大的推动力。病人的体验，我想我们已经讲得很清楚了，我们会讲到的，所以这不会花很多时间。当然还有老年医学急诊科，把它们放在一起，然后看看，一些研究项目真的占用了很多时间。

Akhil Saklecha，医学博士：
在老年病/急症室方面，我可能会问更多怀疑论者的问题因为我亲身体验过，但这只是一种营销策略还是老年病急症室背后真的有什么东西?

Stephen Meldon，医学博士：
是的，这背后肯定有什么。我们来谈谈这个。那么，是什么推动了老年ED的概念呢?这确实是对需求的认识。对吧?这是一个独特的人群，有老年综合症和独特的需求，并呈指数增长。对吧?如果你看一下人口统计数据，从2010年到2050年的40年间，人口将从4000万增加到8000万。所以，我们知道它们是独特的种群，对吧?那么，还有谁表现出认知障碍，精神错乱，多重用药，有跌倒风险? Very unique population. And we also recognize that the standard ED model, which is based on what's your chief complaint, address that, and move the patient along quickly, doesn't really fit well with the geriatric patient. They have cognitive needs, they might have social needs, they have functional impairments that really doesn't exist in a 20 year old or a 40 year old. So, that's long been recognized probably for the last several decades, and through that, the American College of Emergency Physicians said, "Why don't we create an accreditation program and really put some structure around improving care for older ED patients?"

威廉·莫里斯，MD：
史蒂夫，你最近对我说过这句话，这句话在我脑海里挥之不去，这是多么好的机会啊，在四个小时内，我们可以进行五天的检查，治疗和评估。我想象一下，你有一个老年病人进来，他们可能有一个严重的问题，跌倒，尿路感染，但你看看他们，他们有多种药房等等。现在，你如何教150名医生说，“嘿，这是一个范式转变。不要只关注主诉，而要关注整个病人。”

Stephen Meldon，医学博士：
这是个好问题。对吧?因为整个认证过程的一部分，是建立在改善护理的基础上的。我们怎么做呢?我们通过加强人员配备，加强教育，以及制定政策和协议来满足这些需求。举个例子，我总结了一些经验教训。我刚放了些迷幻药。对吧?嘿，这是谵妄，这是一个急性过程，这是结果，这是它的表现。对吧? Here's how you address it. But we have to do more than that. As you know, we really need more of a process, not just education. So, what's our process? We started screening for delirium using a simple two-stage screen, and we're screening all older people over 65. So, now, we're actually recognizing it, because we know it's under-recognized. Right? It's under-recognized in the ED, it's under-recognized on the floor, especially the hypoactive delirium. So, it's a combination of that education and process that I think really is going to move the needle and improve care.

威廉·莫里斯，MD：
我想象谵妄，就像你说的，我们有一个老龄化的人口，多元药房和医疗保健的断裂性质，你觉得你在这一点上训练，但你需要做护理的过渡?你如何教育那些与你互动的人，以确保护理的无缝过渡?

Stephen Meldon，医学博士：
嗯，这是件大事。对吧?我们知道护理的过渡很重要。因此，我们在ESI中真正关注的一件事是护理的转变。例如，我们开发了ED到SNF的程序。这都是关于护理的过渡。威尔，我觉得最重要的是几件事。首先，这是一种团队合作方式。对吧?所以，护理的转变，我需要病例管理部门的帮助。 Right? I can do the medical part, I can't do other parts like find an appropriate facility to take a patient if they don't need to be admitted. The other thing that we're doing that's very unique to the Cleveland Clinic is we have partnered with the Center for Geriatric Medicine. I think we may be the only geriatric ED in the country that actually has a geriatrician embedded in the ED. Usually, you're using nurses or advanced practice nurses or case management to screen patients, but we actually have a geriatrician here.

我们还做了一件有趣的事，我们的精神错乱筛查……当我们有了它，我们就会为老年医学安装一个控制台。这在主校区很好，我有我的老年护理室和CDU，我们可以把病人放在那里。但如果我把这个请求放进去，它实际上就会流向住院那边。所以，如果我发现了一些公认的需求，无论是综合药房，还是“嘿，这个人已经跌倒了三次，他们有再次跌倒的风险”，我们实际上可以让这些病人看到，即使他们被收治了。所以，我们真的在努力兼顾两方面。对吧?急诊科是门诊部和住院部的纽带，那么我们如何兼顾这两个方面呢?我们为老年医学中心建立了转诊模式，他们成功的衰老项目，所以，我们要向Hashmi医生致敬，他在做这件事，当然还有我在老年急诊科的合作伙伴。

Akhil Saklecha，医学博士：
在那里有很多事情要做。你谈到了教育，你谈到了团队的重要性以及加强团队的重要性，你谈到了一系列不同的老年问题，护理的过渡。这些是所有的过程吗，或者你是否在使用任何技术来增强和使事情更好、更快、更便宜，并通过所有的努力来扩展它?

Stephen Meldon，医学博士：
不，这也是个好问题。我认为我们发现的另一件独特的事情是，我们知道在老年ED患者中有很多筛查方法。我们一年前帮助开发的。但他们是手动的，他们会问关于功能的问题，他们会问你服用了多少药物，等等。我们所做的是非常独特的，我们把这些问题，认知障碍，谵妄，年龄超过80岁，多药，跌倒史，ED再犯或六个月内的就诊，我们把它们捆绑到Epic中，创造一个真正的最佳实践警报，这是一个高风险的老年患者。所以，我们的警报系统实际上是从Epic中提取出来的，并创建了一个横幅，上面写着:“嘿，这是一个高风险的老年患者。他们83岁了，已经来过两次了，因为摔倒了。”这真的提醒了医护人员，“嗯，我们能做些什么来过渡护理，进行检查，真正帮助这个病人?”所以，这是一个独特的东西，而不是像人工筛查，护士试图筛查这些高风险的老年患者。

威廉·莫里斯，MD：
我的意思是，这听起来很棒，但是参数是什么呢?我如何衡量结果，因为，理想情况下，我们想要防止跌倒，我们想要防止再入院，我们想要让这些病人在家里保持健康和安全?你对我们如何捕获这些指标有什么想法，然后我们如何利用这些有风险的合同，等等?

Stephen Meldon，医学博士：
是的。这也很好，因为我们决定用手工来做可能是不可能的。对吧?25%的急诊科患者是老年人。那是很多次访问。所以，我们实际上已经开发了一个仪表盘，我们可以看到谵妄率是多少?对吧?这是我们检查谵妄的人数。这是正极率。我们通过这个来观察瀑布。 So, we look at a lot of things through a dashboard, and then we can start to get a nice glimpse to say, "I think we need to address this with some type of education or another process or another screen or something," once you get that high level view. So, I think the dashboard is really unique.

我认为如果你要成为老年ED的一级，这是最高级别的，你真的需要这个因为我们要追踪很多事情。我在追踪弗利导尿管的使用情况，我们在追踪束缚装置，但我们不想这么做。对吧?精神错乱。所有这些都在仪表板上。还在努力。就像所有的仪表盘一样，它还在不断完善中。对吧?我们越快，我就越快。但我认为这对我们的管理有很大的帮助。 And then, knowing that, we can start to look at our processes, whether it's the admission rates or transfer rates, direct to SNF programs, and we can really get, I think, a better handle on that.

Akhil Saklecha，医学博士：
如果我双击你刚才说的，在我看来，你正在做的指标，当你调整它们时，它们可以产生有意义的变化，我认为，在我们正在做的事情的总体规模上，也在个人上。在你个人的基础上，你是否知道一些轶事或故事，你认为老年急诊室的实施产生了影响?

Stephen Meldon，医学博士：
太好了。事实上，我们喜欢和我们的员工分享这些故事，因为我认为这些故事会引起共鸣，我认为你说得完全正确。我的意思是，是的，我们正在改变人口基数。我们从GCU的录取率就可以看出这一点。它们明显低于那些被安置在基民盟而没有去看老年病医生的人。但是对于个人来说，例如，也许可以得到适当的家庭健康服务，让病人远离医院。因为真的，我们的目标是什么?这是健康、成功的衰老。对吧?我们怎么做呢? Avoid unnecessary admissions. Right? We've done a lot of things where we've adjusted medications.

我能想到的最近的一个病例，我们有一个老年病人服用两种受体阻滞剂因为这种[听不清00:29:13]美国药物会导致类似的事情，他们来的时候晕厥。真是令人震惊。对吧?所以，我们真的改变了药物，把它放在电子病历中，因为这很重要，所以我们有一个系统来做这个，做一个真正的药物调和，让那个人回家，真正减少后续跌倒的风险。对吧?这是一个很好的例子，Saxena博士看完这个后说，“等一下，这没有任何意义。”这就是我认为我们需要做的事情。

威廉·莫里斯，MD：
我的意思是，这是一个很好的例子。这是对做正确事情的积极强化，但有时这并不总是能推动行为，我对棍子的一面很好奇。我们看到HEDIS的措施和质量措施在流动空间中是必需的，你认为这些分数和工作中的一些实际上是你会提倡的政策变化对谵妄筛查的公开报道，多药房管理?你是如何看待不仅要建立一个伟大的项目，还要推动需求，公开报告，立法，或者围绕这些事情的支付平等来真正影响变革的?

Stephen Meldon，医学博士：
这是最难的部分，对吧?不，这是个好问题。我认为我们还没到那一步，原因如下。这些项目还处于起步阶段。这个老年认证项目是几年前才开始的。我认为当你建立这些能力时，你就会开始思考，“嘿，我们还能在哪里做这件事?”举个例子，我想我们已经做了一些，对吧?我们观察尿路感染，即导尿管相关的尿路感染。这是怎么回事?这导致了Foley导尿管使用的减少。 We used to throw Foley catheters in everyone. Why? For convenience. That's the wrong answer. Right?

所以，我认为，是的，它确实遵循，我认为你首先认识到它，你让每个人都在同一页上说，“这是一个问题，”然后我认为这将遵循，例如。我们知道，如果我们为病人做正确的事情，我们会有更好的结果，更少的成本。它几乎是有机的，不是吗?你们知道的。所以，我认为我们关注的是什么对病人是正确的?你猜怎么着?入院对病人来说也许是件好事。对吧?但事实可能并非如此。那么，我们如何通过团队合作，通过案件管理来实现这一点呢? And then we will be successful, just like with the ED and SNF program, we were successful in preventing unnecessary hospital admissions just for SNF placement.

威廉·莫里斯，MD：
很高兴见到你，史蒂夫。很明显还有第三个C，那就是同情心。我的意思是，你对现状提出质疑的同情心，对即将到来的老年病人的海啸，对医疗系统的困惑的解决，都是着眼于病人的。很明显，关心和沟通是关键，但你和你同事的同情心绝对是典范。所以，我们感谢你，A，感谢你今天的时间，但更重要的是，感谢你的服务和持续的创新。我们也很乐意成为您的合作伙伴，因为您看到了可能需要通过其他技术或其他服务来实现的空白和空白。对我来说，这不是这一章的结束，而是一个开始。

Stephen Meldon，医学博士：
正确的。

威廉·莫里斯，MD：
和我们一起的是詹森·米尔克博士，他是东部地区的中心主任，还有吉姆·马克。马克博士是我们西部地区的中心主任。米尔克博士和马克，非常感谢你们加入我和萨克莱查博士的行列。

杰森·米尔克，医学博士：
谢谢你！

詹姆斯·马克，医学博士：
谢谢你邀请我们。

威廉·莫里斯，MD：
所以，我认为这对我们来说是一个很好的开端，我的理解是80%到90%的急诊病人实际上发生在这个地区。给听众一些关于最佳实践创新的观点，你如何利用大多数护理的地方，这些最佳实践，以及你如何在集中反馈的同时在群体实践中传播它?

詹姆斯·马克，医学博士：
所以，在过去的两三年里，我们拆分了ESI，或者说ESI的管理方式，我们过去更加以主体为中心，可以说，更多的是领导。现在，杰森和我都在这个地区站稳了脚跟。就像你说的，80%到90%的病人都在那里，大部分的医生都在那里。因此，我们确实与地区团队进行了大量合作。我想说，我们从那里获得了很多想法，很多信息。我们在ESI内部非常重视标准化，试图使每个站点的标准都一样。

所以，我们把所有的这些想法，我们把它们重新组合在一起，试图为这些想法创造一个标准的方法。我们可以举一些例子。我想我们会在这里讨论COVID，我们是如何做到的。然后我们在主校区和所有的区域站点设置并推出它。所以，它只是得到了更多的声音，更多的认可，很多真正聪明的供应商在该地区，有很多想法要分享。

杰森·米尔克，医学博士：
我们认为他所分配的结构在这个时间点上是自行设计的，使它更以区域为中心。吉姆和我花了很多时间一起协调，倾听该地区的声音。大多数病人都在那里。我们每个月至少与董事会面两次，以确保我们了解那里的需求，这是非常有意识的。如果雅芳有问题，我保证欧几里得也不会有什么不同。综上所述，我认为我们很多地区的同事都觉得自己的声音被听到了。再一次，我认为有很多时候它会回流到主校区，然后我们需要在整个地区进行调整。但声音和结构肯定是存在的，让他们能够把自己的愿景表达出来。

Akhil Saklecha，医学博士：
所以，这实际上是一个很好的过渡到一个特定的话题，吉姆提到了COVID，我认为这是理解中央系统如何工作的整个过程，辐条系统如何工作，特别是当信息和病人必须来回滚动时。如果我们回到一年前当我们开始准备并意识到事情将以一种痛苦的方式来对待我们的病人和系统，ESI在区域和中心是如何反应的?

杰森·米尔克，医学博士：
所以，我认为最初，当COVID发生时，具有讽刺意味的是，我们当时正在与ED领导层举行全系统会议，我们把自己拉出来，开始根据我们掌握的信息构建我们在特定时刻需要做出的反应，我认为，当时，我认为我们大多数人都没有准备好或没有意识到这将会发生的范围和严重性。我认为我们所做的最聪明的事情是创造了每天会议的节奏，这真的是为了传播信息。从这些会议开始，我们开始向我们所有的团队发布每日报告，既是一种接收信息的方式，也是一种发布信息的方式。它几乎变成了一份旧报纸。对吧?

所以，我们有了一个标题，我们有了重要的内容，我们有了当天需要知道的所有事情，然后我们每天在我们所有的商店里围绕着这些信息挤在一起。甚至还有其他机构要求我们提供信息，因为我们似乎以如此快的速度传递信息，以至于我们真的掌握了最新的信息和当时最需要了解的信息。所以，我认为，一开始，我们要把正确的信息整合在一起，把正确的部分整合起来，然后以一种我们可以与团队沟通的方式进行调整，这样他们在轮班时就会感到安全，感到被理解。

威廉·莫里斯，MD：
你能举一个关于沟通和意识的例子吗，特别是随着事物的发展，出现的最佳实践和本地创新?然后给出[听不清00:38:43]可以这么说，它是如何传播，分布和部署的例子。

詹姆斯·马克，医学博士：
确定。所以，在COVID的早期，有很多东西在那里。对吧?比如羟氯喹可能会起作用或者其他一些东西。对吧?有很多可能有效的方法或者什么是最好的掩蔽方法或者我们应该如何处理类固醇或者我们应该服用什么药物?有很多问题。对吧?所以，我认为我们做的一件事是，Jason andI为该地区和ESI建立了一个医生团队。我们有来自几个不同医院的人，然后在该地区和主校区，把五六个医生聚集在一起，我们开始深入研究那里有什么，那里有什么文献，那里有什么信息，并开始列出针对COVID的最佳实践清单。 Right?

然后我们把它加到。正如杰森所说，我们每天都在交流。对吧?我们会把它放出来。然后我们开始制定治疗方案或计划。我们提出了一个单独的协议，这实际上导致了与其他研究所的许多良好的互动，因为我们开始接触呼吸研究所，它开始与ICU医生交谈。好吧，当他们来找你的时候，你希望如何处理这个问题，如何处理医院医生和内科团队的问题?对吧?我们开始建立我们的计划作为延续的一部分，或者作为延续的一部分，我们的计划，它使一个美好的，无缝的事情。这真的让这个地区感觉…… Everyone out there, I think, felt like, "Okay, we really know where we're supposed to be." Everyone was getting a story from London or from somewhere else, "Here's what we should be doing." Right? And so, it distilled a lot of those things and kept it consistent.

但发生的另一件好事是，我们开始意识到这个地区有多少聪明而积极的人想要参与其中并提供帮助。从那时起，我们有人在做研究项目，我们有一个人，他有一个工程伙伴，他开始设计呼吸机。我们发布了一个关于个人防护装备和传播风险的视频，并消除了很多存在的恐惧和恐慌。所以，把这样一个团队聚集在一起，然后一起努力，真的给我们带来了很多好处。

Akhil Saklecha，医学博士：
如果我们看看我们现在所处的位置，在所有这些工作之后，我们开始认为我们正在走出隧道，然后我们听到更多的坏消息，无论是国际上还是该州其他地区，我们在俄亥俄州的数字仍然……我看到的最新情况是，我们的住院治疗时间仍然高于21天的平均水平，所以我们还没有完全脱离危险。但是，人们正在谈论大流行后的准备工作或事情的进展情况。你如何看待我们现在所处的位置，我们所学到的东西，然后我们如何实施这些东西来向前发展?

杰森·米尔克，医学博士：
你说得很对。我们大多数人都在谈论流行病已经结束的事情，但我认为，随着时间的推移，我们意识到，我们不仅需要关注当前的状态，而且要展望未来，它仍然与我们在一起。我们不应该自满。在过去的几个月里，我们的很多信息都是关于创造一个安全的环境，不仅是为了我们的病人，也是为了我们的来访者和我们的工作人员。我们的大多数急诊科仍然有与COVID患者同居的地方。我们有些房间设计得更好，可以在某些区域容纳病人。我们当然会将等待的人群与潜在的COVID阳性人群和可能没有的患者分开。

我认为，当我们展望未来时，我们会说，“这如何应用于流感?我们为什么不这么做呢?还有哪些事情是我们应该关注的，我们应该永远为等待空间提供一些区别对待?”我认为，随着我们未来的发展，这场大流行可能会永远改变急诊室的最终设计方式。

Akhil Saklecha，医学博士：
说得好。我回想起一些儿科医生的办公室，他们有一个等候室，等待生病的孩子和健康的孩子。对吧?让他们分开。你说得对，我们可能需要重新考虑产品的设计方式，包括物理布局和流程。我的另一个问题是，急诊室，越来越成为公共卫生的场所，不仅仅是急症护理，但我们看到的病人经常没有医疗保健，这是你看到他们的时间。因此，我听到的一些讨论是急诊部门如何在传统上被认为是初级保健的事情中发挥更大的作用?例如，筛查或接种疫苗。如果有人因为脚踝扭伤来就诊，如果他们还没有接种过COVID疫苗，我们能给他们接种吗?对吧? I guess how has ESI and the regions thought about things around becoming more active proponents and engaging further on public health initiatives?

詹姆斯·马克，医学博士：
我是说，这些都是有趣的想法，你可能是对的。对吧?我认为肯定会有一些这样的事情发生当他们来的时候，就像你说的，我们巩固了他们的一些护理，我们治疗他们的两到三件事。我们看到过一些。我们看到这种情况开始发生在一些项目上，比如我们的…如果有人因为药物过量，海洛因过量，诸如此类的事情而来，我们让他们参与进来，并与合适的机构建立联系，这些机构要么进来，要么虚拟地进来，与病人会面，安排他们，我们直接把他们带到他们需要去的地方，在过去，我们会给他们称重，我们会让他们在临床上清除，然后你可能会通过转诊让他们出院。而现在，在他们出急诊室之前，我们要做整整一周，也许是第一周的事情。

所以，我认为可能会有更多这样的项目。正如你们所知道的，关键是要记住吞吐量，不要让这些类型的事情破坏我们所擅长的急诊室的进程。对吧?生病的病人和我们需要继续治疗的病人。这很有趣。我同意。我认为这两者会有一些融合。

杰森·米尔克，医学博士：
我想随着我们的发展，你们会看到一些这样的项目出现。我认为急诊科可能对成为初级保健的来源犹豫不决，所以我们建立的越多，我们可能得到的东西就越多，我们认为不应该出现在急诊科的东西。我认为我们现在的方向可能是在短期内建立更多的结构，确保我们在初级医学领域为他们提供后续预约，因为从技术上讲，我们没有接受过做所有这些事情的培训。当然，我们可以着眼于更小的部分，比如接种疫苗或者其他更方便护理的小途径，但正如吉姆所暗示的，我们正在进入阿片类药物的领域，我们现在正在为性病建议进行艾滋病毒筛查。

所以，当我们抓住他们的时候，我们想要采取一些行动，但我们真的想利用现有的医疗保健结构，但真的试图打破这些病人进入的壁垒。如果我们能做到这一点，那么我们至少让他们朝着正确的方向前进。我认为今天比以往任何时候都更加强调这一点。

威廉·莫里斯，MD：
我想谢谢你们俩。我认为这是一个令人兴奋的旅程。是的，这一年非常艰难。我不仅要感谢你们的医生，还要感谢出色的护理人员，物理治疗师，呼吸治疗师他们都在这个地区工作，可能衣衫褴褛，疲惫不堪。但我真的很欣赏你的思考，但更重要的是，你对护理的发展的欣赏，可以说，你是护理的最前沿。米尔克博士和马克博士，非常感谢你们参加我们的播客。我是威尔·莫里斯，和我的搭档。Akhil Saklecha。谢谢你！

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