Talking Tall Rounds®:气管肿瘤

播客成绩单

播音员:

欢迎来到“会说话的高个子”系列节目，由克利夫兰诊所的Sydell和Arnold Miller家族心脏、血管和胸科研究所为您带来

Sudish Murthy，医学博士:

我将在克利夫兰诊所主校区向大家介绍另一个有趣的疾病案例，它来自我们的胸科医学和胸外科年鉴。今天的报告由麦克·贾沃斯基医生开始，他是我们的住院医生之一，他将向观众介绍这个病例。迈克?

Michael Javorski，医学博士:

我从案例开始讲起。这是一个28岁的男性，表现为恶化的呼吸短促，喘息和咯血数周。他没有明显的病史，也不吸烟。检查时，他有双侧呼气喘息，室内空气饱和率98%。在急诊室，CT扫描显示气管远端有一个1.5 × 1.5厘米的肿块。鉴别诊断是血栓和肿瘤。患者用硬支气管镜插管，可见右气管远端有一个外生肿块，阻塞了80%的管腔。病灶被挖出，用压力、冰冷的生理盐水控制出血，然后烧灼。在此之后，他的呼吸道症状得到缓解，出院回家并进行随访，以便进行手术计划。最终病理为粘液表皮样癌。 A repeat bronchoscopy before surgery was done, and it showed that the lesion was isolated in the distal trachea with a focal stalk. The patient was taken to the operating room and a mediastinoscopy was first performed. And this was done by anterior dissection of the trachea and the left main stem.

Michael Javorski，医学博士:

手术完成后，患者接受经皮进入右IJ和右股总静脉的静脉-静脉ECMO。患者重新置于左侧卧位，停止通气。然后将四个端口放入患者体内，达芬奇机器人与患者对接。在此之后，进入胸腔后，移动远端气管和主支气管，然后也进行右肺门释放。气管完全活动后，切除远端气管。切缘阴性后，采用带血管蒂皮瓣支撑端到端吻合术。一旦这样做，漏气被证实为阴性，ECMO被拔掉，他在手术室拔管。患者于术后第1天转至降压病房，术后第3天出院。六个月后，病人恢复得很好。他又开始锻炼了。 And bronchoscopy showed a well-healed anastomosis with no lesions. Thank you.

Sudish Murthy，医学博士:

当然，问题是，我们在气管末端有肿瘤，我们必须切除并重建它。即使在这里，这种手术也很少见。这适用于良性和恶性疾病。你们已经听说过一些影响远端气道的癌症。我们看到良性的气管狭窄。迈克和我用这种方法也能解决这些问题用介入支气管镜和外科手术相结合的方法。手术中对气道的控制，你可以想象，当你切开气道的时候是非常复杂的。这是气道，给大家强调一下。我们在这里靠近颈动脉。静脉-静脉ECMO似乎是这类手术的一个很好的辅助工具能够真正解放气管设备的气道。 The advantages is we're oxygenating on the venous side of the heart. You got to understand that, so the blood that is being oxygenated is going into the right side of the heart and is going back through the lungs themselves and actually loses a fair bit of his oxygenation during that travel. It then returns to the arterial side and is somewhat desaturated, but more than sufficiently saturated to provide reasonable oxygenation for the systemic circulation. More importantly, the carbon dioxide is scrubbed by the machine, and so you're really sending peripheral arterial blood that has relatively normal carbon dioxide profiles. The advantage of the ECMO circuit in our case, and we're trying to do things with less collateral damage here, there's percutaneous access. And you saw Pat show some of the catheters that we used. But there are disadvantages to this technology as there are with most things. You need a perfusion team like Pat has behind him and that I have behind me. These kinds of technologies and techniques are not necessarily universally translatable to other institutes across the country. And you can imagine having these big catheters in some of these central veins for extended periods of time does leave the patient open for deep venous thrombosis, which is not particularly uncommon in some of these cases.

Sudish Murthy，医学博士:

为什么要在这种情况下使用静脉-静脉ECMO ?它可以大大简化术中气道控制我认为它可以实现通畅的重建。当你试图把两块组织拉在一起时，你最不需要的就是异物，还有挡在中间的气管内管。

Sudish Murthy，医学博士:

我将向你们展示两种不同的手术方法，都是使用体外膜肺氧合。我们从老方法开始。这是不同的病人，不同的肿瘤。这实际上是一个鳞状细胞瘤。我想迈克也看到了这个，因为他在这里留下了指纹。这是PET扫描。这个，就像杰森告诉你们的，用PET扫描来检查气道肿瘤。事实上，这个病灶是PET阳性的。这是陷阱，我想是迈克用硬支气管镜挖出来的。他把伤口压在伤口上，把它弄走。 And that's what was left. It's almost identical presentation, very close to the case that we're talking about right now was. But it's slightly different, slightly more central in the airway on the membranous part of the airway.

Sudish Murthy，医学博士:

当我们研究这个病例时，我们有一个自体荧光支气管镜检查的计划来寻找局部癌变现象因为这个实际上是鳞状细胞癌。我们用纵隔镜检查开始这个病例，这被用于癌症的分期和释放气道。我们要记住我们要切除一部分气道。因此，两个切断的末端必须能够以尽可能自由的方式重新接近，所以张力必须被放松。纵隔镜确实做到了这一点。静脉-静脉ECMO设置是，就像Pat刚才说的，这是引流导管到ECMO机器是24法国通过右股静脉插入，返回或流入到病人是通过右IJ这是一个18法国导管。我们在这里做了开胸手术。我想，我们在做微创手术时有点紧张。这是几年前。

Sudish Murthy，医学博士:

这是ECMO的标准模式。首先进行体外膜氧合，然后进行纵隔镜检查，然后将病人置于右侧入路的位置。这是自体荧光支气管镜，你可以看到腮红，这就是我们在看的，这是粘膜的血管系统，没有其他东西。这是纵隔镜检查。下面是气道。这是气管。这些是植入的组织这个范围是用来解剖那个区域的。这是开胸手术。这是奇静脉在被分割。这是一个重要的标志它覆盖在气道上离隆突很近大概一厘米远。 It's just divided. We've gotten around the airway there. That's the airway where you see that taper around it. And we're pulling out lymph nodes. And you heard from Christine Booth about some of the staging. And again, these are cancer operations. We do take out lymph nodes. We're cutting the airway now. And that catheter you see in there, it's just an oxygen exchange. It's a tube exchange catheter. It's not an endotracheal tube. That's just a blow by oxygen to the contralateral lung to additionally oxygenate the patient. But you see that we're totally free. We're starting to cut the airway now, and we often use bronchoscopy to help us define where we incise the airway. The last thing you need to do is take out too much airway that you suddenly then cannot reconstruct. We're cutting on both sides of where we think the lesion is, and we're just doing this sharply here. And we take additional margins and cut further back, but that's kind of where the lesion was.

Sudish Murthy，医学博士:

然后，我们要把所有东西都缝在一起。没有什么器具。我们有一个小的喷射导管用来供氧。这是我们闭合的膜状部分。这是最后的结尾。我们会切断缝合线。大多数情况下，我们喜欢把重建的气道和周围的组织分开，这些组织包括主动脉和下面的食道以及上面的肺动脉。我们得到一个胸腺的血管化皮瓣我们动员它，然后我们拿出肺。希望没有严重的漏气。你不能把漏气的案子丢下不管。 This has to be completely hemostatic. That was a five-day hospital stay. That person had negative margins. And I don't want to get Christine too excited here, but this was the pathology that we had. And we'll move on.

Sudish Murthy，医学博士:

新方法是什么?我不确定这是不是所有地方的新方法。这仍然是，我认为，一个用机器人完成的实验过程最大的切口大概是半英寸。我们大概有4个这样的小孔来做和我们刚刚做的8英寸切口一样的手术。但是机器人技术，毫无疑问，它是一项会一直存在的技术，而且它的光学效果非常好。我认为我们利用了光学和放大率，它们通常是人眼的5到10倍来真正进行手术和理解解剖学。实际上我们的团队已经证明了使用机器人进行肺癌切除的肿瘤学合理性。我们很确信它至少提供了相同的肿瘤影响。我们认为，如果由有经验的人来做，从病人的角度来说，会更加友好。

Sudish Murthy，医学博士:

我们想为什么不在这里试试呢?这就是你们今晚会在梦中看到的病变。这是迈克最初的支气管镜检查图像。这是他结束的时候你们也看到了。这是他的硬支气管镜还有他留下的焦炭。回顾一下，克里斯汀讲了病理学杰森讲了其他一些研究迈克讲了他所做的。所以，我们有一个粘液表皮样细胞，这被认为是低级别的，这是一个完全健康，从不吸烟的人，只有28岁。我们的手术计划是进行柔性支气管镜检查我们使用了一些自体荧光。我不会在这个视频里给你们看。我们做了纵隔镜检查以完全释放中央纵隔并对那里的其他淋巴结进行活检。 We also stuff a gauze pack in that central mediastinum that we retrieved when we go into the right chest.

Sudish Murthy，医学博士:

我们建立了静脉-静脉ECMO流入的是18个French流出的是24个French。在这种情况下，我一般用氟。我们不需要TEE回声。这是VV ECMO，不是VAV ECMO。这是你们之前见过的静脉-静脉ECMO回路的模式。这是一个有点不同的光学。这是奇静脉。就是我们开胸时你看到满身是血的那个。这些淋巴结通常是完整的。 Here's some lymph nodes in the subcarina where the whole packet is coming out.

Sudish Murthy，医学博士:

这些是一些淋巴结被送回克里斯汀和她的团队。信不信由你，这是气道的左侧。食道在图片的左边。这是奇静脉的切口。我们绕过了气道。这是气管的前面。这是食管的另一端。上腔静脉在跳动因为ECMO插管在里面。我们要在气道的顶部进行解剖。这是我们从纵隔镜中取出的纱布，它被释放出来，纱布被抽出来。 And we're going to get around the airway here using our techniques. Just if we go a little lateral, we're going to get the recurrent nerve on the left side. Just like in the open procedure, we get around the airway. Now, we do, I didn't show on the last film, but we talked about it. This is going to be a hilar release where we're just releasing that pericardium from the right side of the left atrium. This is underneath the atrium. That's the left atrium there. We're going to hook that around. These are some of the veins. The inferior pulmonary vein right there. That's the phrenic nerve just to the right of the dissector. Again, here's our airway and you can see the carina. This is right airway, this is left and we're going to cut this segment of airway out. Now, we have ECMO, so we don't have to worry about breathing the patient right now. And we're going to take a sleeve of airway. We always generally, again, take out a few margins and this is a few other rings just to make sure. And we've checked margins and then we put it together. And here is my diagram telling the resident what to do. And as you can imagine, that was just the diagram. There's a fair bit of language that comes with that when you're trying to tell them what to do. And we sew this back up together. And then, again the all-important leak test. And we're going to take the thymus and we can use the robot to do the thymus and put that right over the top.

Sudish Murthy，医学博士:

这种干预的关键因素是它必须是完全相同的和真正概括的。这是即时驿站。还有一个，三个月后。我想Mike在随访中见过这个病人。关于这些手术的一件事是，他们必须重复开放手术或者更好。否则，仅仅从病人的角度进行治疗的价值是非常有限的。

Sudish Murthy，医学博士:

术后病程无明显变化。那人很快就离开了，就像迈克·贾沃斯基说的，只是短暂的停留。克里斯汀检查了最后的病理结果结果是阴性的。4周后，患者返回工作岗位。我只是想强调，这不是一个男人或女人的表演。这是一项团队运动，你已经见过一些队员了。其中一些人与此案有关，是此案的关键因素。

Sudish Murthy，医学博士:

你们要一起划船。这是我女儿的赛船会。你可以看到舵手在船的最前面。事实证明，他们实际上是在向错误的方向划船。比赛的起跑点在这里往右。你可以看到男孩们的船真的在前进。你们不仅要同舟共济，而且要朝着正确的方向前进。这是两个重要的教训。说到这里，我们就到此为止。并回答外界的任何问题，但也许我也有一些话要对在座的一些人说。 And thank you for your attention.

Sudish Murthy，医学博士:

让我们来看看。我想问问杰森有没有什么新的PET扫描剂。我们听说过氧- o15。未来是否有什么成像技术可以取代我们标准的FDG-PET癌症成像技术?你知道什么吗?

詹森·伦佩尔医学博士:

这是个好问题。我不知道现在有什么计划。我的意思是，有些癌症有特定的药物对这些癌症有优先作用，但我不知道有什么是标准的。

Sudish Murthy，医学博士:

似乎我们已经被FDG- pet困住了15年甚至更长时间。

詹森·伦佩尔医学博士:

正确的。是的，就像我提到的，它不是特别具体因为感染至少和癌症一样亮。这并不一定有助于缩小差距太多。但我们都知道，这有助于，对整个身体进行检查因为这是全身成像，它可以帮助缩小差距。但我不知道还有什么别的计划。

Sudish Murthy，医学博士:

我给克里斯汀准备了一个这是外科医生的烦恼那是挤压器。我们给你们做活组织检查，然后我们听到"我们看不出来，因为这是挤压藏物"那是什么，我们什么时候该担心它?

克里斯汀·布斯，医学博士:

我认为是当组织被挤压和/或烧灼时，这是两次。当组织受到挤压或烧灼时，细胞就会被压碎。某些肿瘤，比如小细胞肿瘤看起来会被碾碎因为它们的核质比很高。但当你看到一大片看起来像压碎的肿瘤时，你有时仍然可以对这些肿瘤进行免疫染色，并通过压碎得到结果。但当细胞被压碎时，你无法看到它们，这可能会很困难。

Sudish Murthy，医学博士:

我讨厌从病理组听到这种话，尤其是如果是挤压藏物的话。对于米奇，我想问你迈克，我们还有什么其他的支气管内消融策略，也许不是针对这么大的肿瘤，而是其他的能量来源，或者低温，或者PDT。在治疗中央气道癌的其他激光策略方面有什么最新进展吗?

Michael Machuzak，医学博士:

当然。就像Sid提到的，有很多模式。激光，烧灼一直是主流。氩气也很受欢迎。冷冻疗法可能是最新的也是目前大多数人认为最好的。有个冷冻探头。但冷冻喷雾是最近变得越来越流行的东西。PDT是一种古老的疗法，在世界上也有一点复兴。每一种都有自己的优点和缺点。对于冷冻喷雾，你必须非常勤奋地确保你的排气，因为这是一个高压，高流速。 We don't want to cause any air embolism. We've seen cases of pneumothoraces in some of these. PDT, obviously, there's all the light exposure that you got to be wary of as well as the expense.

Sudish Murthy，医学博士:

好吧。最后一件事，帕特，我想问你一个关于最新套管的问题。我们是不是要更低调更大的流量了?剖面越低，流量越高插管就越好只要我们不破坏红细胞引起裂解等等。我总是喜欢非常短的插管，特别是在IJ，甚至16法国。如果它们足够短，有时，我们可以产生四升的流量，就像你们想看到的。我们正在尝试使用的流入和流出套管有什么进步或持续的发展吗?

Patrick Grady, CCP:

是的，所以他们刚刚开始释放一些弹力使他们的轮廓更小，更薄。他们开始这么做了他们开始让插管时间超过6小时在过去我们用过和心脏直视手术一样的插管。他们正在研究这种被批准长期使用的套管。他们在看其他的。如果你用fem方法进行VV ECMO用一个长导管它直接进入心脏然后用一个短导管引流。一些不同的构型。这些药物应该在未来一两个月内得到FDA的批准。

Sudish Murthy，医学博士:

是的。你可以想象这个人在手术室里被拔了管子。我觉得迈克·哈沃斯基不在现场。但我本可以问他这个问题，“你在这位先生的腹股沟压了多长时间?”这一点并不微不足道。你在一个成年男性的腹股沟里插了一根24根的插管。压力还是挺大的。迈克在BC踢球是件好事，因为我们需要训练来保持压力。但当你这样做的时候，确实会产生一些dvt。我们经常在出院后研究这些双工患者只是为了确保我们送回家的病人不会有灾难性的肺栓塞。 And it is not infrequent that we find some element of clot burden in the ipsilateral lower extremity that was cannulated. And we're not sure if it's the cannula or the pressure, because these are put in percutaneously. I think with that, I don't have anything else. Is there anything from the audience either here or out in cyberspace that needs to be addressed?

观众:

在这种情况下，你们典型的抗凝策略是什么?

Sudish Murthy，医学博士:

广大观众的问题是术中甚至术后的抗凝策略是什么?这是一个非常好的问题。这些套管实际上在某种程度上是被设计用来在没有完全肝素化的情况下使用的我们正在做一个手术。如果我们完全肝素化，你可以想象出血的问题。就我个人而言，我只是在诱导时给这些病人注射了大约5000单位的肝素然后把插管插进去。从导管插入到手术，大约需要一个小时左右因为你需要重新定位，准备和其他一切。到那时，你已经经过了肝素的一个半衰期。不如我把它扔给帕特。帕特，你们对四升流量的肝素丸感到舒服吗没有任何额外的肝素考虑到这些都是，我猜，卡梅达结合了什么的。它们都是结合在一起的，应该不会形成血栓。 What's your comfort level? Because we pretty much go with you guys, when you guys get nervous, right?

Patrick Grady, CCP:

是啊，我觉得我们比你们更紧张。但当他们插管时我们会给他们最初的肝素。但只要血液通过套管，就不是问题了。这里有一篇论文表明没有肝素化的VV ECMO和有肝素化的VV ECMO没有区别。我认为，在看到我们自己的数据后，我们现在感觉舒服多了。

Sudish Murthy，医学博士:

另一个问题是你之后会做什么?这是另一个问题，我不知道我们是否知道答案。正如我们所知，我们损伤了两条中央静脉，这里是IJ和股静脉。我们应该让病人接受抗凝治疗吗?至少在移植手术中，我以前是这样做的，在拔管后给他们注射一些肝素，但我们只用洛维诺和预防。然后，我们在他们出院的时候研究他们。

Sudish Murthy，医学博士:

好吧，那我们就暂停增加高轮游戏。谢谢大家，祝大家今天愉快。

播音员:

谢谢大家的聆听。我们希望你喜欢这期播客。就像你听到的那样?访问在线的Tall Rounds @clevelandclinic.org/tallrounds并订阅以获得更多的免费教育。