Talking Tall Rounds®:左心室重建

播客成绩单

播音员:

欢迎来到“高谈高论”系列节目，由克利夫兰诊所的Sydell和Arnold Miller家族心脏、血管和胸科研究所为您带来。

医学博士Chonyang Albert:

我很荣幸能在今天早上开始我们的案例报告。我将介绍一位70岁的男性，他出现st段前外侧抬高心肌梗死的延迟表现。他接受了经皮介入治疗。不幸的是，尽管我们尽了最大的努力，但由于严重的无回流现象和持续的st段抬高，情况变得更加复杂。既往病史包括2型糖尿病、高血压、慢性肾病3期、血脂异常和慢性疼痛综合征伴反射性交感神经营养不良。急性冠状动脉介入治疗的代表性图像显示，罪魁祸首病变是左前降，是一种延迟表现。尽管我们尽了最大的努力，在病例结束时，血流恢复了，然而，血流在前降段非常缓慢，正如你所看到的，有明显的残留疾病。

医学博士Chonyang Albert:

在他的心电图上，可以看到前外侧导联st段持续升高。不幸的是，在初次PCI术后仅1个月，由于感觉不耐受，他自行停用替格瑞洛，因此，由于他之前的LAD支架远端边缘急性瞬间血栓形成，他出现了复发性st段抬高MI，为此他接受了另一个左前降支药物洗脱支架。在这些PCI事件结束时，这位先生不幸地患上了缺血性心肌病，射血分数严重下降到25%。此外，他出现了纽约心脏协会三级呼吸困难症状，尽管采用了指导方针的最佳医疗治疗。在初次PCI术后约3个月，他还因心力衰竭住院。

医学博士Chonyang Albert:

如你所见，这是他心脏衰竭的药物清单。他优化了最大耐受剂量的指导下的药物治疗，在这个时代包括β受体阻滞剂，ARNI, MRA和SGLT2抑制剂。超声心动图的代表性图像显示左心室扩张，射血分数降低。最重要的是，在他的顶部四显像图的右边，我们可以看到左心室远端动脉瘤有运动不稳和潜在的运动障碍。根据他的超声心动图，我们可以看出他的射血分数为24%，左心室严重扩张，心尖段不动。再一次，在弦的图像上人们也可以欣赏到。通过多模态成像(Harb博士会讲)，我们可以进一步确定缺血底物的几何变化。这是心脏MRI，再次显示左室动脉瘤。在CT分析中，我们可以看到增大的心室，CT测量显示舒张和收缩压容积增大，射血分数降低28%。

医学博士Chonyang Albert:

因此，由于这些原因，这个病人在LV重建试验中满足了多个入选标准，或者是ALIVE试验，使用的是BioVentrix Revivent，你们会在这次演讲中听到更多关于这个的内容。具体来说，这位先生的射血分数低于45%，有左心室瘢痕，或运动不稳，运动障碍的迹象。左室收缩期结束指数大于50毫升/平方米。他继续有纽约心脏协会3级症状，尽管在优秀的心衰指南指导的药物治疗优化。我将暂停我的病例报告，为我们的演讲者让路，我会在报告结束后回来，为这个病例的患者更新情况。非常感谢。

Rishi Puri，医学博士，博士:

很高兴能在这里谈谈LV修复的一些未来。我是一名冠状动脉结构干预学家，自然地，我倾向于摆弄设备，对人们的心室做一些奇特的事情，所以从斯塔林博士和他的同事那里了解这些理论是如何随着时间的推移而发展的是令人惊讶的。在我的揭秘中。现在，我们有了一个新的亚专科叫做介入性心衰，它实际上是基于心脏外科原理的介入性心衰学与心衰成像，有时甚至是电生理学的融合，这就是我们发展的方式。Starling博士强调了拉普拉斯定律的要点，它不仅是HFrEF的病理生理学基础，或者是射血分数降低的心力衰竭，这是持续升高的心室压力，持续的心室扩张和心室壁变薄的自我传播的恶性循环，而且，它强调了反向重塑的目标，或逆转不利的重塑，我们有一系列的生物和物理疗法。

Rishi Puri，医学博士，博士:

我们都知道HFrEF的基本支柱是一系列的医疗治疗，它们开始的顺序不同，取决于患者的表型，我们有CRT，我们有一些瓣膜治疗，如果你相信瓣膜优先的假说，对于功能性二尖瓣反流，MitraClip已经被证明在至少一半的患者中是有效的，还有一些流量收缩装置。但与此同时，我们也从外科手术中学到了重塑的物理方法。史达琳和索尔特斯医生已经向你们介绍了巴蒂斯塔手术，门手术，动脉瘤切除术。埃step医生接受了混合经导管BioVentrix复兴手术，我们很高兴能参与其中。我要强调两个或三个同时发生的设备，其中一个是AccuCinch设备，我们已经同意了三个病人，并将一个病人随机分配到安慰剂组，在那里我们非常仔细地观察我们的第一个治疗病人。我们很高兴收到任何符合表现型的病人的转诊，我一会儿会和你们讨论。

Rishi Puri，医学博士，博士:

但这是第一个真正的完全经导管治疗，旨在恢复支持和加强扩大扩张的左心室。这是一个完全经皮的手术，经股带20法国股动脉鞘，就像TAVI。它们是逆行的主动脉通道，有专门设计的导管是用来绕着索装置和左心室底部的索移动的。这就给了你定位导丝的路线图，也就是植入物的路线图，它是用锚固定的，根据大小，根据左心室的周长，用多个锚固定，把这些锚钉缝在一起，然后最终固定。根据病情的复杂程度和病人的情况，这些手术需要90分钟到3个小时不等。

Rishi Puri，医学博士，博士:

你可以看到这里有早期回声引导，在乳头肌周围使用导管。但是一旦你真的成功地确定了你在左心室底部的位置使用预先确定的导管或导航导管，这真的是一个透视程序。我们中做过经导管二尖瓣环成形术的人，比如Cardioband和Millipede，这是一个相当类似的工作流程，在二尖瓣环下工作，绕到另一边。一旦你真的植入了锚，你就可以捏紧了，只需转动一个旋钮，在几分钟内咔哒一声，你就能显著减小心室底部中隔和侧壁之间的直径。通常情况下，你可以实现约26%的减少，根据实际的差距之间的预紧和后紧。这是我在纽约的一个同事的一个荧光镜例子他在这个特别的试验中做了第一个手术。

Rishi Puri，医学博士，博士:

所以，这里是一个快速的试验概述。这是CORCINCH-HF试验。这是一项前瞻性随机多中心研究，患者随机1:1接受AccuCinch设备治疗，有背景建立的指导指导的药物治疗，类似于COAP。这是一个相当严格的医疗资格委员会标准你必须让病人通过他们最大限度的耐受HFrEF GDMT和/或CRT和/或ICD，如果相关的话。然后这些病人，如果他们仍然有NYHA 3或者在12个月内有过心脏衰竭住院他们有一个扩张的心室，由舒张期内径至少55毫米定义他们的射血分数在20到40%之间，那么他们就是候选者。我们希望你能把这些病人送过来。你可以给我们中的任何一个人发邮件我们会为你做所有的工作并为你检查病人。

Rishi Puri，医学博士，博士:

现在，该设备已经在欧洲的二尖瓣返流队列的早期可行性研究中使用。所以，这个装置最初是设计来治疗功能性二尖瓣反流的，当公司和植入者观察这个装置的实际效果时，很明显这是一个关键的装置，用于治疗HFrEF患者功能性二尖瓣反流可以同时治疗。因此，当他们调出所有在美国和美国进行的早期可行性研究时，他们确定了41名符合当前ORCINCH-HF试验标准的患者。结果发现他们有这些病人12个月的数据。这里是一些基于生活质量结果的总结发现在右上角，KCCQ问卷。你可以看到12个月后，KCCQ分数提高了20分。现在，让我们换个角度来看，KCCQ的delta值为10或改善为10已经被证实为对这些患者的生活质量有中等到很大的改善。

Rishi Puri，医学博士，博士:

有一个新兴的数据池显示，在不同的程序中，无论是TAVI还是MitraClip，当你在你的KCCQ评分中有至少10分的改善，那确实与改善的结果相关，包括死亡率，所以KCCQ评分真的是我们在一些介入性心力衰竭装置试验中使用的端点的基础。你可以在这里看到令人印象深刻的，持续的改善在收缩压末期和舒张压末期的容积。

Rishi Puri，医学博士，博士:

让我们来看看一种非常令人兴奋的新设备，它被称为v型吊带。这是一家位于以色列的公司，名为Cardiac Success。这是基于这样一个前提当你有HFrEF时你有左心室的持续扩张，当射血分数减少时乳头肌会移位。这导致了小叶栓系，20%的患者有功能性二尖瓣返流。事实上，到目前为止，他们的大部分努力都在试图修复瓣膜，也就是MitraClip。然而，我们总是需要回到过去，从我们的外科医生那里吸取一些教训。有一种方法叫做吊带法，就是将PTFE GORE-TEX管放置在腓骨肌周围。通常，它结合环形环成形术治疗二尖瓣返流。所以，在目前的情况下，有一个随机试验使用，基本上，替代结果，一个小的试验由意大利的研究人员观察手术患者接受二尖瓣环成形术或没有吊带。你可以在这里看到联合手术的患者有了一些显著的改善，在射血分数，左心室缩小的大小，以及帐篷缩小方面。 Unsurprisingly, when we look at medical device companies, we look back on what our surgical colleagues have learned and we try and mimic some of these maneuvers to see whether we can achieve this in a fully transcatheter technique. This company are developing the V-sling device, which, essentially, is at the stage where they are close to starting their first-in-man trial planned in Europe and Israel in the next few months.

Rishi Puri，医学博士，博士:

标准纳入标准，与CORCINCH非常相似。你真的需要一个扩张的左心室和收缩末端乳头间肌距离至少20毫米。这真的会是，我们会看看它是否有效，AccuCinch和BioVentrix的辅助疗法，在恢复心室的形状上，希望，达到一些类似的结果，我们看到的其他疗法的物理目的是减小左心室的大小。斯塔林博士给你们展示了降落伞装置，它实际上是一个放置在左心室顶端的支架，用来减少容积，但它是一个静态支架，不是动态支架，那个特殊的装置不起作用。Eucardia是一家总部位于意大利的公司，他们正在设计心脏阻尼器，看起来非常像降落伞，但实际上，是一个动态装置，在收缩和远端移动。它会给你一个收缩的刺激它的设计是为了增加和减少左心室的结构和功能。这是非常早期的临床前开发，所以我们将看到这个设备如何出现，以及它是否可以改进我们从降落伞中学到的教训。

Rishi Puri，医学博士，博士:

你可以看到，它不需要外部电源，它是一个动态功能设备。心肌修复是一种公认的治疗方法。在AUGMENT心力衰竭试验发表后它就被留在了研究领域欧洲心脏杂志大约七年前。海藻酸盐，或海藻酸盐水凝胶，是稳定的，惰性的，生物相容性的化合物，是自然产生的，来自海藻和褐藻。它们具有与健康心肌兼容的机械性能，它们往往不会降解，而且它们能够随着时间的推移支撑和恢复结构。如果注射进左心室，它可能会恢复的结构之一就是左心室。这在过去是一种外科手术，即以开胸为基础的方法，并在左心室壁的不同位置注射水凝胶。

Rishi Puri，医学博士，博士:

如果你回到拉普拉斯定律你会发现造成壁应力和自扩展重塑过程的一个因素，其中一个因素就是壁厚。所以，如果你能支架和增强左心室壁，你就能提高心室壁的厚度，这有助于减少心室壁的尺寸，直径和半径，然后就能减少心室壁的应力。AUGMENT心力衰竭当然不是一个完美的试验。有一些主要的不良心血管事件的问题，但当你看一些功能参数，当然，数据看起来很有趣。在峰值耗氧量，6分钟步行测试，和生活质量分数方面都有显著的改善，你看这里，一些与现有疗法的比较，当然，这很有趣。

Rishi Puri，医学博士，博士:

现在有一个完全基于跨导管的系统，这现在正成为一个竞争非常激烈的领域，最近在设备行业发生了一些商业收购，你们将在未来几周听到。这个特别的中国试验，是几个月前在DHF(设备和心脏衰竭会议)上首次进行的人体试验，向你们展示了Xdrop系统早期的安全性和可行性结果。如果你们是介入心脏病专家做结构干预的话，你们可以看到这个看起来很像MitraClip装置或者是我们用于二尖瓣或三尖瓣治疗的导管装置。这真的是一个简单的逆行主动脉系统被设计在左心室，使用超声心动图引导，你可以在左心室的不同区域导航你可以根据你的术前成像注射水凝胶。这是10名HFrEF患者，我们在大多数设备试验中看到的标准类型的患者。这还有待同行评审和发表，这只是最近在D-HF会议上提出的数据。没有出现严重的不良器械效应。你可以在这里看到，在那些进行了90天随访的病人中，你可以看到他们的KCCQ分数有一些有趣的改善。你可以在右下方看到的一些体积变化也非常有趣。所以，在LV修复方面，这种空间在未来几年将会扩大。 It's exciting to be a part of this venture and there's a lot of work to be done collectively between heart failure imaging and intervention, as well as cardiac surgery. We certainly look forward to playing a key role in this space. Thanks.

医学博士Chonyang Albert:

所以，回想一下这位患有缺血性心肌病的绅士他患了左心室动脉瘤。这些是索尔特斯博士之前用一系列锚点演示的图片。成功排除左室动脉瘤。再次，在心脏MRI的代表性成像中，可以看到舒张末期和收缩末期容积的减少以及射血分数的改善，收缩末期容积指数下降了39%，这对术后射血分数的改善很重要。这个病人的NT-proBNP水平，也是我们在心力衰竭中使用的一个重要的生物标志物，与BioVentrix LV重建手术的反应相关。如你所见，在他心肌梗死后的最初表现中，他的NT-proBNP水平最高超过6000。在植入BioVentrix Revivent后他确实有急性失代偿性心力衰竭需要入院。他的脑钠素水平总体呈下降趋势，与症状的改善相关。

医学博士Chonyang Albert:

总之，这位先生接受了左心室重建，随后的左心室变小了，就像之前提到的，但同样重要的是，心力衰竭的严重程度有所改善。他现在是NYHA 2级的症状，他仍然是指南导向的最佳医疗治疗。因此，在适当的患者群体中，左室重建疗法结合完善的心衰指导药物疗法提供了有趣的治疗潜力。谢谢你！

播音员:

谢谢大家的聆听。我们希望你喜欢这期播客。就像你听到的那样?访问高轮在线clevelandclinic.org/tallrounds订阅我们的频道，获取更多免费教育。