肺移植治疗与COVID-19相关的纤维化和ARDS

播客成绩单

播音员:

欢迎来到克利夫兰诊所心脏咨询，由克利夫兰诊所的Sydell和Arnold Miller家族心脏、血管和胸科研究所为您带来。克利夫兰诊所的病人受益于多学科的护理方法。本播客是与克利夫兰诊所呼吸研究所联合制作的。

Kenneth McCurry，医学博士:

好吧，再见。我是肯·麦柯里医生。我是一名心脏外科医生也是克利夫兰诊所肺和心肺移植项目的外科主任今天我和玛丽·布德夫医生在一起。玛丽马上会自我介绍。在这期播客中，我们将谈谈COVID-19、ARDS和纤维化，以及肺移植在治疗这些晚期疾病患者中的潜在作用。玛丽吗?

Marie Budev, DO, MPH:

欢迎大家，祝大家日安。我叫玛丽·布德夫，我是克利夫兰诊所肺和心肺移植项目的医学主任，今天我很高兴能和大家谈谈这个非常重要的话题。

Kenneth McCurry，医学博士:

好吧，我先问Budev医生一个问题。那么，玛丽，在开始对话之前，你能告诉我们一些关于肺移植在美国和全世界的现状吗，做了些什么，病人接受肺移植的常见原因是什么，也许还有一些关于结果的情况?

Marie Budev, DO, MPH:

谢谢你的问题，肯。你们很多人都熟悉其他实体器官移植，如肝脏和肾脏移植。在实体器官移植的范围内，肺移植只是一小部分。2019年，如果你查看注册数据，这是国际心肺移植学会(ISHLT)的注册数据，我今天的讨论中会提到它，2019年的数据显示，全世界进行了超过4500例肺移植手术。2020年和2021年的数据将在几个月后公布，但我认为数据将显示移植量的增加。

Marie Budev, DO, MPH:

在美国，我们移植的头号适应症是肺纤维化，一种限制性肺部疾病。当我们谈论新冠肺炎纤维化时，我们会更多地谈论这种限制性肺疾病，但在世界范围内，肺移植的头号适应症仍然是阻塞性肺疾病，或COPD。

Kenneth McCurry，医学博士:

太好了，玛丽。谢谢你！所以，很明显我们…所有听到这篇文章的人都会非常清楚COVID-19在过去两年的大流行期间对全世界造成的影响。当然也有各种各样的演讲。有些人恢复得很快，有些人则不然。那么，你能跟我们谈谈为什么患有COVID-19的人可能需要肺移植吗?

Marie Budev, DO, MPH:

谢谢你,肯。这是一个非常重要的问题。所以，当你观察重症监护室里感染了COVID的患者时，你要看他们的肺部由于炎症过程的影响有多严重，以及肺部的损伤发生了什么。大约6%到10%的ICU病人最终会发展成急性呼吸窘迫综合征。其中一些患者将会因为COVID而解决ARDS，或者可能不会解决，这些人我们将在几分钟后更详细地讨论。

Marie Budev, DO, MPH:

在非常严重的COVID-19感染或SARS-CoV-2感染后康复的患者中，三分之一的人最终会有残留的肺纤维化。这种限制效应的损害程度取决于患者和他们的炎症反应，这是另一个可能被考虑进行肺移植的人群，但我们会在几分钟后讨论这个问题。但这是一个非常重要的问题。你可以看到，只有一小部分人，或一小部分人感染了COVID，最终会有残留的肺损伤。

Kenneth McCurry，医学博士:

是的。谢谢你的澄清，玛丽。所以，COVID患者有时会因急性呼吸窘迫综合征(ARDS)或肺纤维化而患上非常严重的疾病，而肺移植可能会导致这种疾病。那么，你能跟我们谈谈吗，你知道，在美国和世界范围内，有多少例因COVID进行了肺移植，在考虑这个问题时有什么考虑，你认为事情的进展如何?

Marie Budev, DO, MPH:

所以我认为了解这背后的历史背景很重要。所以当新冠病毒，当大流行开始时，我们开始看到病例首先来自中国。这些都是案例系列，案例报告，没有很多细节，原因有几个。其中一些可能是翻译，文化差异，还有，没有一整套的标准化，如何接近一个有无法解决的ARDS的病人并考虑移植。所以我们在中国看到的病例中，大多数病人接受了体外膜肺组织移植，病得非常非常严重。

Marie Budev, DO, MPH:

当时在患者或捐赠者的选择标准方面没有很多细节，因为记住，捐赠者可能也感染了COVID。关于移植后免疫抑制以及如何应对的指导并不多，在手术本身的操作中，围手术期是非常模糊的。因此，在大流行的早期，我们很多人都在质疑这一点，但后来我们足够幸运，足够幸运，得到了更多的病例报告和病例数据来自不同地区，包括欧洲。

Marie Budev, DO, MPH:

西方的第一个病例报告来自维也纳，来自奥地利的小组，他们非常详细地描述了一个年轻女性的过程，她最终患上了，因COVID而引起的急性呼吸窘迫综合征，她接受了ECMO，并进行了移植。他们讨论了她的术前过程，如何选择她，他们面临的伦理困境，围手术期处理敏化或与器官匹配，然后是术后康复。他们也专注于病人的术前康复有严重的危重疾病，肌病，我知道你们几分钟后会讲到，克服这些，使她成为移植的理想人选。

Marie Budev, DO, MPH:

在维也纳病例报告之后，移植领域的几位领导者，包括你和北美的几位外科医生，以及在北美其他中心进行的其他病例开始出现，包括克利夫兰诊所的病例。

Marie Budev, DO, MPH:

现在我们所处的位置是我们现在对如何选择病人，如何治疗这些病人，如何使这些病人康复，以及如何选择捐献者以及整体的病人选择有了更好的想法。我建议大家参考国际心肺移植学会(ISHLT)关于在此次COVID-19大流行中选择捐赠者和受者以及因COVID-19导致的ARDS和肺纤维化的移植的特别工作组指南。这可以在他们的网站www.ishlt.org上找到，就在前面和中间你可以看看这些指南它们对任何转诊医生都很有帮助。我强烈建议你们看一下这些。

Marie Budev, DO, MPH:

现在，我们的立场是什么?很重要的一点是要知道在大流行开始的时候，人们非常担心移植手术是针对这种适应症进行的，我们无法跟踪这些移植手术是如何进行的以及有多少在进行。所以在2020年10月，实际上是器官共享联合网络(UNOS)指定了针对COVID-19移植原因、COVID-19 ARDS或COVID-19肺纤维化的诊断代码。因此我们能够追踪针对这些适应症进行的移植的数量。

Marie Budev, DO, MPH:

从2020年3月(被认为是大流行的开始)到2021年6月的最近报告和询问来看，全国共进行了147例COVID纤维化(或COVID ARDS)移植。其中91例为COVID - 19急性呼吸窘迫综合征，56例为肺纤维化。这些患者中的大多数被连接到ECMO上进行移植，这比他们对其他诊断所做的要多，对于那些有COVID - ARDS或COVID -纤维化的患者，我们用更高的肺分配分数进行移植。这就是我们如何指定或分配器官给个人和接受者。因此，这些病人比我们移植的其他诊断要严重得多。

Marie Budev, DO, MPH:

在这一群体中，因COVID - 19急性呼吸窘迫综合征和COVID - 19肺纤维化接受移植的西班牙裔和少数族裔患者比例不成比例，这与其他诊断相比非常有趣。重要的是，从我们早期移植的小群患者中了解到，这两种诊断与我们移植的其他诊断相比，移植后的生存没有什么不同。所以我们正在学习更多，我们在这方面做得更好，希望我们对COVID的护理也能得到改善。还要记住，疫苗接种一直是关键，我认为，希望随着我们经历这场大流行，它成为一种地方病，我们有疫苗，我们将看到越来越少的COVID移植。

Kenneth McCurry，医学博士:

太棒了，玛丽。非常感谢。

Marie Budev, DO, MPH:

我现在要问你几个问题，肯，我希望你能帮助我们的观众理解在考虑移植转诊病人时考虑某些因素是多么重要。第一件事是，在icu里有很多年轻人患有COVID - ARDS，或在全国各地的ARDS后出现COVID纤维化。当你接到电话时，你如何考虑只向转诊医生提供支持性护理和建议，直到这些病人好转?或者你怎么开始说，嘿，我们需要开始考虑移植。这是一个合适的推荐。

Kenneth McCurry，医学博士:

玛丽，这个问题问得好，也很难回答。你知道，关于COVID的恢复，我们还有很多不知道的东西，至少对中度或严重疾病的患者不知道。所以入院的病人。我们不知道在这种情况下的恢复情况以及疾病的进展速度以及他们的肺功能最终会有什么结果。所以我认为，总的来说，我们看待肺移植的方式，不仅是对COVID-19急性呼吸窘迫综合征和肺纤维化，而且对其他疾病状态也是如此，我们把它视为挽救性治疗，一种我们可以为晚期肺部疾病患者提供的治疗，他们真的没有其他选择活下去，或至少过上高质量的生活。所以在考虑肺移植之前，我们非常努力地做一些事情来改善病人的医疗状况。

Kenneth McCurry，医学博士:

因此，就COVID-19而言，由于对这种疾病的恢复和进展存在很大的知识缺口，何时考虑移植就成为了一个相当为难的问题。显然，我们希望等待的时间足够长，如果患者患有中度或严重的COVID - 19，我们希望等待的时间足够长，这样我们可以确保我们已经给了患者所有的机会，让他们的肺恢复。但与此同时，我们不想等太久，特别是当病人生病了，住在ICU时，并发症可能开始出现。有时这些并发症，我马上会讲到会导致我们无法进行移植的情况。

Kenneth McCurry，医学博士:

所以我认为我们通常会在三种情况下考虑新冠肺炎的肺移植。我想我们在克利夫兰诊所的机构，以及全国的其他项目中都看到了这些。第一种情况是那些有非常严重疾病的病人，严重的ARDS或纤维化他们住进了ICU最后用机械通气。有些患者对最初的治疗有反应，比如proning和其他药物干预，其他患者最终需要转化为体外膜肺组织，以获得肺的机械支持。很多病人都会好起来。我们的机构有一个非常活跃的ECMO项目来治疗这些病人。我们有一个非常积极和非常好的医疗重症监护室，他们在实施改善病人的最佳做法方面做得非常出色。

Kenneth McCurry，医学博士:

但尽管如此，许多人会继续进步，只是不能脱离机械通气或ECMO，在这种情况下，可以考虑肺移植。我们也看到其他病人从最初肺部受到的伤害中恢复过来，最初的感染，要么用机械通气，要么不用，但最终留下了非常严重的肺部疾病需要大量的补充氧气。我们已经看到一些病人无法离开医院，因此，我们考虑进行肺移植，并为他们提供肺移植，以提高他们的生活质量，并希望延长他们的寿命。

Kenneth McCurry，医学博士:

然后我们也开始看到一些门诊病人。Budev医生稍后可能会提到这一点，但我们诊所的肺部小组一直非常积极地建立新冠病毒后的随访诊所。我们真的不知道轻度或中度疾病对COVID的长期后遗症是什么，也不知道这是否会导致后来的肺纤维化，最终可能需要移植。我们已经见过一些病人在这种情况下持续需要氧气和功能状态下降在门诊基础上我们也考虑过移植。

Marie Budev, DO, MPH:

你说得很对。恢复有可能吗?

Kenneth McCurry，医学博士:

是的，的确是这样。正如我们所看到的，很多病人确实好转了，所以只有少数病人最终会有非常严重的疾病，我们会考虑用机械通气和体外膜肺通气进行肺移植。我们在诊所处理这个问题的方式，特别是对于那些在医院里患有中度或重度疾病的病人，我们真的有一个非常广泛和非常深入的多学科团队来管理这些病人。所以不仅仅是我们的肺移植项目，包括外科医生，肺科医生，重症监护医生，社会工作者，其他参与的人员，呼吸治疗师，还有我们的心胸ICU。因此，我们以多学科的方式管理这些患者，这样我们就可以在考虑肺移植的时机方面做出最佳的决定。就像你之前提到的，玛丽，我们想再等一段时间，这样我们就认为我们已经给了病人尽可能多的机会让他们的肺好起来。

Kenneth McCurry，医学博士:

一般来说，除非有令人信服的理由这样做，否则一般情况下，我们不会考虑移植，直到患者进入严重COVID的疗程至少4到6周。我们认为这个窗口期是一种机会或点如果他们没有好转，我们有其他证据表明他们有严重的肺部疾病。所以在CT扫描中观察呼吸机和他们的肺顺应性，所有这些因素，如果他们到那个时候没有显示出改善的迹象，那么我认为一般来说，我们认为他们有非常严重和晚期的疾病很可能不会改善，那就是我们考虑移植的时候。

Kenneth McCurry，医学博士:

我必须说，我们在那之前做了很多事情希望能让病人处于良好的状态，不仅是潜在的康复，而且如果他们需要移植，他们会有一个好的结果。所以我们尽量让病人尽早醒来，这样他们就可以开始进行物理治疗，保持身体强壮。我们非常努力地维持他们的营养状况，我们的物理治疗师做了很多其他的事情，这不仅会潜在地帮助病人恢复如果肺能合作，但即使他们不合作，移植成为必要，这将使病人在一个更好的情况下最终得到肺移植。

Marie Budev, DO, MPH:

你已经提出了几个关键点需要考虑，当你试图让某人到达一个点，你会打电话给一个转诊中心说，“嘿，我想为我的病人进行移植。你觉得呢?”其中之一就是物理疗法。您能多谈谈这一点吗?移植中心在寻找因COVID - 19急性呼吸窘迫综合征或COVID - 19纤维化而可能进行移植的患者时，他们的期望是什么?

Kenneth McCurry，医学博士:

总的来说，我们知道在做了这么多年之后，我们知道，如果我们移植一个非常失调的人从神经肌肉的角度来看。所以那些躺在床上的人，几周或更长时间都不能参加物理治疗，他们非常虚弱。我们知道结果不会是好的。一般来说，这只会使肺移植后的恢复变得非常困难。所以我们非常努力地在肺移植前让病人清醒，让他们进行物理治疗。我们的一般要求是病人能够在ICU里站立和行走。有时我们只需要机械呼吸机和气管造口术就能做到这一点，其他时候则需要ECMO或机械循环支持来使用机器来帮助提供氧气和清除二氧化碳这样病人就能参与物理治疗，变得更强壮。这极大地改善了我们考虑移植的病人的预后。

Kenneth McCurry，医学博士:

所以，我认为，对于那些治疗COVID患者的中心，没有积极的肺移植项目，如果有人有非常严重的疾病，我认为如果他们没有好转，我认为尽早考虑转到移植中心是合适的。当然，在这种情况下，从物理治疗的角度来尝试做一些事情是合适的，试着让病人保持强壮。如果有必要进行移植，这将使它们处于一个更好的位置。

Marie Budev, DO, MPH:

这太完美了。您确实给了我们一些指导方针，作为一个咨询中心，我们应该做什么和尽早打电话是非常重要的，所以我们可以帮助指导您。移植中心可以帮助指导你如何照顾这个病人，让他们为移植转诊和最终的评估做好准备。所以，你能谈谈绝对禁忌症吗?我们从未想过要为患有COVID- 19急性呼吸窘迫综合征或COVID- 19相关纤维化的患者进行移植。

Kenneth McCurry，医学博士:

是的，这也是一个很好的问题，我认为这是一个非常重要的观点，玛丽。所以，你知道，我们有关于移植的一般考虑的指导方针，我们处理COVID-19的方法是大多数这些指导方针或考虑，我认为也适用于这种特殊情况。所以绝对的禁忌症是我们不会考虑移植的任何病人都是活跃的恶性肿瘤或近期的恶性肿瘤。当然，除了皮肤癌之外的几年内的任何疾病，还有其他严重的恶性肿瘤。一般来说，我们更喜欢5年，但有时我们可以用2年的恶性肿瘤无病生存。我们会考虑学生的年龄，而且年龄在美国各个项目中都不一样。我们会为某些70多岁的病人提供肺移植，但我们需要他们的身体状况良好，其他合并症相对较少。在这种情况下，特别是对于COVID-19，我们通常将其限制在65岁以下，除非有其他考虑。

Kenneth McCurry，医学博士:

还有一些重要的一点，我认为，如果有病史，近期的某种药物滥用史，这在移植后是很难克服的，我们通常认为这是绝对的禁忌症。然后非常重要的是，考虑移植的病人要有良好的社会支持和一定的经济结构，这样才能在移植后获得药物。所以希望有保险为他们提供这些药物。所以移植后的恢复，特别是，你知道，在这种情况下会很困难，这真的需要一群人能够支持这些病人。

Kenneth McCurry，医学博士:

我认为最后几个其他因素是，我之前提到过营养，营养非常重要，所以有人……持续的营养不良，或者非常低或非常高的BMI，一般来说，BMI小于17或大于35都是有问题的，不能考虑移植。然后是那些神经状况不明的病人。我认为，这对重症监护室中药物麻痹的重症患者尤为重要。我们想让他们醒过来，确保他们没有遭受某种会影响他们预后的脑损伤。

Kenneth McCurry，医学博士:

最后一点非常重要，我认为，是其他器官系统的衰竭。我相信很多人都听过这个播客，新冠病毒感染其他器官系统是很常见的。一般来说，我们强烈倾向于我们正在考虑进行COVID-19移植的患者有单一系统器官衰竭，偶尔我们会考虑伴有急性肾衰竭的患者，如果我们认为肾脏在移植后有很大的机会恢复。

Marie Budev, DO, MPH:

那么新冠病毒感染本身呢?当你为一个移植患者转诊时，该项目对重新评估COVID感染，以及由于这种病毒感染可能伴随的其他感染有什么看法?

Kenneth McCurry，医学博士:

玛丽，你的观点也很好。所以正如你提到的，我们想要确保COVID已经从肺部清除，没有活跃的COVID感染。所以我们的计划要求是，我们有一个阴性的鼻咽拭子通过PCR，然后我们也做至少一个，有时两个BAL样本为COVID PCR，以确保没有活动性感染。

Kenneth McCurry，医学博士:

我认为一般来说，一旦我们度过了三到四周的窗口期，我们就会觉得很舒服，没有活跃的，持续的病毒感染，但这仍然是我们项目的例行公事。有时转诊中心会在他们送病人之前做这些，但这当然不是必须的，正如你提到的Budev医生，我们通常会考虑这些问题并与转诊项目讨论，试图帮助指导他们。

Kenneth McCurry，医学博士:

你的另一个观点，我认为也是很重要的。因此，特别是患有非常严重的COVID的患者，最终可能会出现非常严重的肺部破坏。有时会有气胸，有时会有气泡或肺囊肿或肺部的其他疾病会导致其他细菌的污染，有时是非常严重的耐药细菌。这可能会有一点问题。一般来说，我们不认为这是移植的绝对禁忌症，除非细菌是无法治疗的。我们当然希望在移植时没有活跃的细菌感染，但如果病人进行了定植，我们仍然会在这种情况下考虑他们。这也是我们一直在为患有covid相关肺部疾病的患者进行双肺移植的原因之一。

Marie Budev, DO, MPH:

随着疫苗的开发，我们非常幸运地看到许多人接种了疫苗，病情减轻了，但我们仍然看到那些没有接种疫苗的人有非常严重的疾病和急性呼吸窘迫综合征和纤维化。这对他们作为潜在移植接受者的前景有什么影响?

Kenneth McCurry，医学博士:

玛丽，这是个好问题。我想，你知道，作为一个机构，作为一个项目，我们一直在挣扎，你知道，我们的业务是试图帮助人们从疾病和医疗疾病中恢复。我们知道的一件事是，获得性COVID感染或免疫抑制患者的COVID感染。所以在实体器官移植后接受免疫抑制的人，我们知道与感染相关的死亡率是非常高的。不幸的是，我们在这个机构看到了一些病人在移植后死亡。所以几年前移植的患者，或更多在大流行早期感染COVID的患者，他们的死亡率相当高。所以一般来说，现在在克利夫兰诊所，我们要求患者在接受移植之前接种COVID-19疫苗。

Marie Budev, DO, MPH:

谢谢你澄清这一点。在我们剩下的最后几分钟里，你能回顾一下克利夫兰诊所是如何处理新冠病毒移植的吗?你知道，人们在时间方面应该期待什么，如果他们来这里转诊，他们什么时候会被登记?这快吗?

Kenneth McCurry，医学博士:

所以它可以是。首先，我想说。所以在诊所，我相信我们现在已经为covid相关的肺部疾病做了大约8例移植手术。其中一些患者最初是在我们自己的机构接收的COVID，另一些是我们从外部机构接收的患者。我们的MICU，我们的医疗重症监护室做得非常出色。在新冠病毒晚期，他们的存活率相当好。因此，来自我们医院内部的患者较少，但来自医院外部的患者相当多。

Kenneth McCurry，医学博士:

所以肺部的分配比美国要基于疾病的尖锐程度。所以一般来说，我们考虑进行移植的患有covid相关肺部疾病的患者病情非常严重，所以他们最终会得到很高的分数。所以一旦我们认为病人准备好了，把他们列出来，有时重量会很短，有时在几天内，有时在几周内进行移植。根据经验，我们知道，我认为全国和世界各地的其他人都知道，COVID患者的移植更困难，技术上更困难，输血要求更高。而且，我认为移植后的疗程也会更长一些，但当然，很多病人在我们的机构进行移植后的几周内就出院了。

Marie Budev, DO, MPH:

这真是太棒了。谢谢你的谈话，谢谢你提出的所有观点。我认为一些关键点是，第一点，考虑一下这些没有因COVID-19而发生可逆性ARDS或纤维化的患者。尽早给当地的移植中心打电话，这样他们就能帮助你为转诊做好准备。物理治疗，营养在这个阶段是非常重要的以保持这些病人尽可能的健康这样他们才能接受移植和转诊过程。随着我们经历大流行，我们对这方面的了解越来越多，它将成为一种地方病。重要的是为我们所有的患者接种疫苗，确保他们在登记前接种COVID疫苗。我认为这是绝对必要的。再次强调，并非所有移植中心都将通过ARDS或纤维化为COVID-19进行移植。所以要了解离你很近的进行移植手术的中心。 Any other final points, Ken, that you'd like to share with our audience?

Kenneth McCurry，医学博士:

好的，我想感谢大家今天的聆听。我认为你提出的所有观点都很好。玛丽，我们非常乐意随时与任何想打电话给我们讨论病人护理问题的人联系，也非常乐意提供帮助。

Marie Budev, DO, MPH:

谢谢大家。请不要犹豫联系我们。我的电子邮件地址是budevm@ccf.org, B-U-D-E-V-M @ccf.org。我们可以在中央CCF的网页上找到我们的联系方式麦柯里博士和我自己。请不要犹豫联系我们。

播音员:

谢谢大家的聆听。我们希望你喜欢这期播客。我们欢迎您的意见和反馈。请以电邮与我们联络heart@ccf.org．就像你听到的那样?订阅任何你获得播客或收听的地方;clevelandclinic.org/cardiacconsultpodcast．要了解呼吸研究所的更多内容，请收听呼吸交换播客．