主动脉疾病的CLE护理:主动脉夹层

播客成绩单

播音员：

欢迎来到“高谈高论”系列节目，由克利夫兰诊所的Sydell和Arnold Miller家族心脏、血管和胸科研究所为您带来。

Eric Roselli医学博士:

下一位演讲者是Venu Menon医生，他将讲述主动脉夹层术前超急性期的护理。

Venugopal Menon医学博士:

谢谢你,埃里克。这是一个很好的机会来到这里，我认为这是一个很好的例子，它强调了一旦你患有急性主动脉夹层，不仅仅是急性护理，你是一生的病人，你需要真正照顾病人，你的决定真的会产生后续的后果。但是让我先谈谈术前超急性期，我想说的是，在这种情况下，护理的显著特征是早期识别，我不会在急诊室讲太多，识别急性主动脉夹层。其中一件肯定有帮助的事情，就是CT扫描的方便性，还有，我认为做CTP协议的过度繁荣即使急诊医生有时没有怀疑，我们确实遇到很多以这种方式识别的主动脉夹层。但我想在这个库存中更多地关注立即和安全的转移，将主动脉团队聚集在一起，并开始确定的治疗，作为我们见到病人时的主要特征和目标。

Venugopal Menon医学博士:

我想强调的是，这种疾病的治疗始于，如果你在明天凌晨三点有一个病人，你会怎么做?你最好知道你现在要做什么，因为如果你的故事开始于你第一次认识到解剖然后你决定要做什么，那么我认为游戏就输了。所以，让我把它放在一个角度上。我认为你真正需要做的第一件事，就是尝试建立一个急性主动脉网络。我们从急性干预的STEMI经验中学到了这一点。当STEMI每年大约有30万病人，真正的时间敏感的紧急情况，在5到10年内，在美国各地，我们可以很轻松地确保当你胸痛打电话给911时，急诊室，急救车会来到你的门口，做心电图，你从门到气球的时间在90分钟以内几乎在这个国家的所有邮政编码。

Venugopal Menon医学博士:

与STEMI相比，急性主动脉综合征略有不同。发病率较低。我们没有像心电图这样的诊断测试。在这个时代，我们真的很依赖CT扫描的成像研究，这需要你去急诊室。生物标记的圣杯仍然是圣杯。我们可以在赛场上诊断STEMI。你需要转到有成像能力的设备才能诊断出夹层。我们对急性主动脉紧急情况下的心肌挽救有一个非常明确的时间窗口，这个时间窗口有点模糊，越快越好，但我们还不能阐明时间依赖关系。就STEMI而言，这种治疗方法非常常见。在这个国家，我们几乎可以在任何地方找到一位友好的心脏病专家为你做一次PCI，但开胸手术却很少，尤其是那些致力于治疗主动脉的医生。 Those are exceptions.

Venugopal Menon医学博士:

因此，我想强调的是，当你创建一个网络时，STEMI是一个小区域考虑到时间依赖性，但主动脉网络可以有一个更大的腹地。这是一个早期的例子。这是我们的STEMI网络20多年前我们刚开始的时候。你可以看到，在主校区，我们为许多医院提供服务当我们开始在这里用绿色表示的时候，其中许多医院远在58英里之外。我们真的能够建立一个紧急运输团队，能够在外部急诊室激活的情况下立即将患者运送到我们的导管室，而不需要这里的心脏病专家干预任何阻碍进入导管室的障碍。

Venugopal Menon医学博士:

这条急性转移线对我们很有帮助。当我们考虑创建一个急性主动脉网络时，似乎很容易就会问:“为什么你只把这种激活限制在STEMI上?”我们有很多时间敏感的紧急情况比如中风和急性主动脉综合征都符合这个标准。结果，当我们开始这个过程时，我们做的是创建一个紧急网络，如果你启动我们的急症护理转移线路，不管诊断是什么，都会有某种运输向你移动，不管诊断是否被确认。在主校区，我们得知我们附近的一些东西将在几个小时后到达我们的单位。这确实突出了那段经历是什么样的。这是2010年初，2012年的早期经验。你可以看到，不像STEMI，你每周三次治疗六家医院，当你做像急性主动脉网络这样的东西时，你治疗的是多家农村医院，很大的腹地，每个地点有一到两名病人，84家不同的医院，中间距离为40英里，绝对没有死亡。

Venugopal Menon医学博士:

我认为这为你赢得了时间和效率，也为你赢得了一个目标。当外面的急诊科看到这个病人，他们想要的是，这个病人能离开我的急诊室吗?当你有这样的系统时，这当然会变得更容易。我们很早就意识到的一件事，也是从我们从门到气球的经验来看，就是如果你真的创建了类似这样的运输系统，你不希望它是一个被动的过程。您希望它是一个具有主动度量的活动过程，在此过程中您实际上能够度量您所做的事情。所以，这是我们早期的一篇论文，强调了我们如何观察总转移时间和交接时间，这是一个时间，假设你坐直升机去一个外面的社区医院做解剖，你花了多长时间到达那里，接病人，把病人运回你的直升机上开始飞回你的基地?

Venugopal Menon医学博士:

这很重要，因为我们有能力知道在提供有效的急性主动脉夹层治疗方面我们能延伸到什么程度。第二件最重要的事情是，你用这些时间做了什么?转移时间显然不是被动时间。这时候你应该尽可能多地收集信息。所以在我们的设置中，一旦解剖被激活，血管外科和心胸外科都被告知病人将在半小时或45分钟内来到病房，所以我们让他们在床边。我认为最大的困难是，我们要面对的是什么?通常，诊断性CT扫描是在病人就诊的主要机构进行的。

Venugopal Menon医学博士:

我们做了很多工作试图创建某种云网络在病人到达CCU之前我们就能访问这些图像，这样我们就能知道当病人来到床边时我们能做些什么。所以无论我们是在做这样的实验，手机上的打包系统，我们已经做了很多事情来帮助了解急诊室里最初的图像是怎么做的放射科医生可能没有经验，特别是如果有血管内支架和之前的血管内治疗。当然，在机构内建立解剖协议和其他CT标准化的东西。这将在我今天晚些时候和明天的演讲之后的其他关于成像的演讲中讨论。

Venugopal Menon医学博士:

这是一个发生在下午3:20的例子。今天是2019年9月17日。有一个医院外的病人患有a型夹层但这是像Eric或Frank这样的人看到的，当他们得到一个页面说，将要进行解剖。我们的一位放射科医生在病人转院时已经看过了扫描结果。你可以看到我们知道入口撕裂在哪里，我们知道假腔的状态在哪里，我们知道是否有任何灌注不良的迹象，我们确切地知道我们在处理什么。当病人来到床边时，图像就会跟着病人走。我认为发展这种系统仍然是我们从一个医疗系统到另一个的最具挑战性的问题，但这是在急性主动脉夹层中提供有效治疗的关键，就是能够获得成像。

Venugopal Menon医学博士:

当病人来到床边，在这种情况下，我们能够创造和提供的，是多学科的护理。所以在这种情况下，这是一个明显的A型夹层，病人紧急需要去手术室。但即使在这种情况下，我们所做的是，心脏强化科医生，心胸外科医生和血管外科医生都来到床边，根据我们所看到的和我们在成像方面所拥有的做出决定，真正计划早期立即的最终治疗。这真的为我们赢得了时间。所以当我们考虑到急性升主动脉夹层到手术室的时间时，到CICU后到手术室的平均时间可能在30到45分钟之间。我认为这是真正成功的关键之一当我们在处理这种复杂性的时候。

Venugopal Menon医学博士:

这里有一个例子来说明为什么拥有一个多学科团队是有用的。这是一个90岁的老人他来的时候在升主动脉弓和胸降主动脉处有一个很大的壁内血肿。这个病人真的不适合做心脏直视手术，但是当你有一个团队在看这样的东西时，你可以清楚地看到这个染料外渗在胸降主动脉。这是在这种情况下血肿的逆行增殖，所以你可以用支架盖住它，你可以看到随着时间的推移，在这个病人身上血肿的剥离消退了，这个病人做得相当好。所以在凌晨三点，拥有这些你可以灵活变通的资源，你可以改变方向，我认为这是在这个领域成功的关键。

Venugopal Menon医学博士:

护理的其他早期目标显然是血压和心率控制。我们在转移过程中强调这一点。我们写了很多关于在直升机和运输系统中控制血压和心率的内容当病人来到病房时。很明显，对灌注不良的评估，不仅仅是在影像上，还要在临床基础上，建立静脉和动脉通路。我们总是做床边回声检查，因为很明显，不是在座的观众，但主动脉反流和心包积液的存在是真正的迹象在这种情况下你最好马上去手术室。最后，让这个小组在床边，真正得到你们对最终治疗和下游治疗的共识。所以你知道你今天要处理的是什么，在你去那里之前你就已经知道了，你将要处理什么，或者预期明天会处理什么，这在我演讲之前展示的例子中被强调了。

Venugopal Menon医学博士:

我们发现的一件事是，如果你遵循这个策略，你确实会产生新的疾病，我们在急性冠状动脉综合征人群中再次了解到这一点。当你向所有人开放导管室时，我们确实会得到假阳性激活。其中一些是真实的原因，心电图显示SD升高，是模拟的，另一些可能是外部提供者缺乏经验。我认为这是课程的一部分当你向你的推荐人报告时你想要有建设性，你必须支持这些决定。

Venugopal Menon医学博士:

在我们的设置中，我们发现当我们使用这种策略将人们运送到我们的CICU时，至少有15%的假阳性激活率。主要原因是，非门控CT扫描可以看到主动脉底部的伪影称之为a型夹层。然后你可以清楚地看到B型解剖和所有的血管内支架。在一家没有图像的小医院里，放射科医生几乎总是说，不能排除急性病理。病人被转移到我们这里，图像是一致的，我们不需要为它做任何事情。我将以这种情况作为结束。我们在STEMI的管理中所吸取的教训是相关的，但我们需要解剖的是紧急激活、临界转移、图像采集和多学科输入。谢谢你的关注。谢谢。

Eric Roselli医学博士:

一旦他们离开，他们就会去重症监护室，在重症监护室里还有一个完全不同的专业领域。下一位演讲者是Ran Lee。他是一名心脏病专家，接受过危重症护理训练，接受过心力衰竭训练，在我们给病人做手术后，他照顾了很多病人。他会给我们讲讲术后重症监护室里解剖病人的情况。谢谢了。

Ran Lee，医学博士:

谢谢你，Roselli博士。感谢你和Menon博士邀请我今天在这里演讲。所以基本上，我们今天要讲的是术后护理的目标，强调的是一种基于系统的方法来照顾这些病人要考虑到以下几点。我想强调的另一件事是，防止并发症的发生当病人离开ICU进入地板时。所以术后护理的目标是植根于系统的。我们通常关注神经系统的状态，从机械呼吸机进行思考的能力，血流动力学的保存和血流动力学目标的保存，在一天结束的时候，器官末端功能的保存和限制代谢安排。

Ran Lee，医学博士:

因此，为了强调一个基于系统协议的护理的例子，这是我们的CVICU总结报告的一个例子，它发生在手术室、护士和CT麻醉师之间，他们与外科医生一起在术后ICU照顾这些病人。你有手术适应症，术前心脏评估，体外循环后心脏评估，相关的既往病史和手术史，术前医院课程，对气道困难的评价，起搏钢丝，是保留还是切除。然后按时间顺序列出主要手术，事件，程序。对于我们那些24/7连续照顾这些病人的同事来说，对过去24小时的重大事件进行总结，积极的评估和计划以及需要注意的事情，这在医疗记录中非常重要。为了专注于神经评估，考虑到前面提到的脑灌注的问题，我们已经从术中角度很好地减轻了这些患者的神经状况，麻醉早期苏醒是评估这些患者神经状况的首选。

Ran Lee，医学博士:

但中风的发生率仍可高达14%。因此，如果发生这种情况，快速神经学会诊，如果可能的话，CT和MRI，最大限度地减少镇静是真正获得真正准确的神经评估的目标与最后已知的正常相比。在此过程中，优化血糖、血流动力学和抗凝状态。脊髓损伤，我们看到更多的是B型或胸腹部修复，但值得一提的是在这里以及关注谵妄和疼痛。这是卡普兰的心脏麻醉，但这些是导致截瘫的一些因素在胸或胸腹主动脉手术后动脉瘤休克的程度，紧急手术，破裂的存在，主动脉交叉夹的持续时间，任何潜在的节段动脉或肋间分支的损失，之前的修复和手术前的贫血。

Ran Lee，医学博士:

然后我想重点谈谈我们在术后重症监护室可以做的几件事来减少这种风险。因此，腰椎脑脊液引流的存在和放置，以保持脑脊液压力小于10，并保持您的平均剪切压力大于85，以实现脑灌注压力大于75，是保护大脑的最重要的。然后，就像任何ICU护理的好管家一样，串行神经评估也很重要。预防和治疗迟发性脊髓缺血，重点是它，以及任何药物治疗的增强，无论是加压药或收缩性药物。术后谵妄和疼痛对主动脉夹层术后患者并不陌生。在一般的心脏手术术后患者中，谵妄的患病率接近50% - 60%。所以我们总是回到最基本的，去掉或避免苯二氮卓类药物，阿片类药物，抗组胺类药物，任何我们知道对中枢作用有害的药物。

Ran Lee，医学博士:

持续的调整，家庭支持，睡眠正常化，然后真正的关键是营养，早期动员和疼痛的管理。我们现在有不同的策略，从静脉药物到局部阻断，以更保守的方式管理。从肺部角度来看，标准护理是负荷潮气量通气，目标是每公斤6 - 8 CC，以避免气压创伤或容积创伤，保持平台压低于30毫米汞柱，并优化正压。在脱离呼吸机时，要确保防止酸中毒和pH值和PAO2目标的低氧血症。当解除恶性膨胀和早期活动以防止肺不张和收缩时，在肺部卫生方面对这些病人下一阶段的治疗进展非常重要。从ICU的血流动力学目标来看，MAP的目标应该是最低65毫米汞柱，但我们有更高的风险患者，老年人，有肾病的人，有高血压的人，有冠心病或中风的人。

Ran Lee，医学博士:

因此，考虑到最小平均剪切压力目标为80毫米汞柱，以保持末端器官的灌注，是很重要的。如果术后出现血管麻痹，使用血管升压剂在我们的医疗设备中是至关重要的。但通常情况下，我们有相反的问题，我们没有术后血管麻痹，但我们有过度的高血压，因为病人来的时候已经存在的医疗问题。如果血压过高，可能会出现缝合线出血，如果有残留的夹层增生和进一步的损伤。所以抗冲动控制，抗高血压，和它们在术前一样重要，在术后仍然是不能忘记的，目标是120毫米汞柱或更低的收缩压。这里有一些更高的风险特征需要考虑。在这类患者中有残留疼痛和假腔、多个或大的开窗、初始a型修复时缺乏足弓置换。

Ran Lee，医学博士:

可以使用静脉药物，静脉-受体阻滞剂，美托洛尔，拉贝他洛尔，艾司洛尔，然后静脉血管扩张剂。静脉-受体阻滞剂用于降低主动脉剪切应力，收缩速度或DP / DT。因此，我们的目标是心率在60左右，血压低于120 / 80。从静脉注射过渡到PO，我们的目标是-受体阻滞剂或- -受体阻滞剂的组合，如卡维地洛，二氢吡啶，钙通道阻滞剂，如氨氯地平或硝苯地平。我们倾向于在初始设置时避免RAS阻断，因为在考虑之前需要稳定脆弱的肾功能，但可以在稍后的时间点作为目标。从肾脏的角度来看，保存肾功能是最重要的。术后解剖方面的考虑取决于解剖本身的程度。尽量减少低血压，小管坏死，避免任何肾毒性药物。有证据表明，如果必要的话，早期肾脏替代疗法在这种情况下是有帮助的。

Ran Lee，医学博士:

这是一个关于预防心脏重症监护室并发症的科学陈述，所以更多的是一个术前设置，但我把它包括进来，因为它同样适用于术后的ICU设置，如果不是从术后的角度来看更适用，特别是围绕第一点，这是监测预防保健相关的感染病原体，多重耐药有机体，使用细致的手部卫生，预防这些并发症，如CLAPSIs，中央线相关的血流感染导管相关的尿路感染或呼吸机相关的肺炎，筛查谵妄，使用疼痛评估，我谈到了区域阻滞和其他我们可以做的非药物疼痛管理，优化镇静疗法如果他们仍然使用呼吸机，尽量减少神经肌肉阻滞的使用。

Ran Lee，医学博士:

从通气的角度来看，低潮气量通气，早期拔管，每日自发觉醒试验和呼吸试验，拔管后早期活动，早期营养，应激性溃疡预防，并确保我们有一个多学科的方法每天检查我们的留置线，活动和疼痛。这里提到的所有东西，在术后和术前都是一样重要的。

Ran Lee，医学博士:

综上所述，主动脉夹层患者的术后ICU护理必须是综合的，必须是系统的，必须是规范的，必须是多学科的。我们强调在能够早期评估神经系统状况的情况下早期拔管，并尽量减少术后不良的神经系统结果。我们有血流动力学指标来控制血压以防止任何进一步的术后并发症，但它们也必须与维持末端器官充足的灌注保持平衡。最重要的是，尽量减少并发症、谵妄和疼痛是最重要的，不是对每个患者都如此，但对主动脉夹层患者尤其如此。谢谢你！

没事翻译:

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