三尖瓣返流的治疗进展

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播音员:

欢迎来到克利夫兰诊所心脏咨询，由克利夫兰诊所的Sydell和Arnold Miller家族心脏、血管和胸科研究所为您带来。

Tom Kai Ming Wang, MBChB, MD:

大家好！我是汤姆·王医生。我是克利夫兰诊所的一名心脏病专家隶属于心血管影像科和心血管医学系。今天我要和大家讨论一个有趣的话题，也是我的一个爱好，尤其是从研究的角度来看，三尖瓣返流。我们知道三尖瓣返流，由于各种原因，最近对这个领域有很多兴趣。这是过去被遗忘的瓣膜，但现在我们注意到这种情况越来越普遍，多模态成像的进步，以及不良预后，以及管理不当的争议。因此，今天我将讨论所有这些话题。

Tom Kai Ming Wang, MBChB, MD:

首先，是什么导致了三尖瓣返流?这是一个非常重要的领域，因为三尖瓣返流的病因或原因影响其预后和治疗。在克利夫兰诊所最近发表的一项研究中有9000多名患有严重三尖瓣返流的患者，我们发现超过95%的患者有继发性三尖瓣返流，这意味着瓣膜本身没有疾病，但有明显的右心房或右心室扩张功能障碍导致了三尖瓣返流。最常见的是左心疾病，有左心瓣膜疾病，心肌病，还有冠状动脉疾病，接着是心房功能三尖瓣返流然后是慢性肺部疾病。

Tom Kai Ming Wang, MBChB, MD:

原发性三尖瓣返流仅占这些患者的5%，最常见的原因是心内膜炎，其次是退行性脱垂、假体瓣膜功能障碍和植入式装置泄漏。这些原因都是病人评估的重要组成部分因为它们是潜在的风险因素它们可能会提醒你考虑这些原因。例如，如果他们之前做过左侧心脏手术，他们有器械引导，他们有心房纤颤，慢性肺部疾病让你非常想仔细检查三尖瓣返流。

Tom Kai Ming Wang, MBChB, MD:

下一个问题是我们如何评估这些病人?所以患者通常是无症状的，这就是为什么不容易发现三尖瓣返流，特别是在早期阶段当你想要的时候你可以密切监测和积极治疗这些患者。但如果他们确实出现了症状，你要问他们是否有任何疲劳，呼吸短促，腿部或腹部肿胀，包括腹水，以及腹胀和其他我们之前提到过的危险因素的迹象或症状。接下来，你要做你的标准评估，包括实验室标记，如NT-proBNP心衰，还有肾和肝功能障碍的实验室标记，因为这些血液测试都与三尖瓣返流的不良结果相关。比如肌酐，肝酶，INI和白蛋白，还有血红蛋白和血小板。接下来，你要快速做心电图检查是否有异常节律。然后是成像模式，我们下节课再讲，然后甚至可以考虑右心导管插入。

Tom Kai Ming Wang, MBChB, MD:

接下来我要讲的是三尖瓣返流的影像学评估。当然，所有瓣膜疾病的一线成像方式是经胸超声心动图。这是使用最广泛的。当你想评估一个三尖瓣返流的病人时，你要考虑三个不同的方面。首先是三尖瓣解剖以及三尖瓣返流的原因。第二部分是三尖瓣返流严重程度的分级。第三部分是研究三尖瓣返流的相关结构，特别是右心室，右心房和肺动脉高压。

Tom Kai Ming Wang, MBChB, MD:

所以当你第一次想到瓣膜的解剖结构时，传统上它被认为是一个三瓣瓣膜因此得名三尖瓣。但实际上最近的经食管回声研究表明只有一半的病人有3个单叶其他人都有2到5个单叶。事实上，它有一个新的命名法。但3B型或有两个后小叶的实际上存在于大约三分之一的患者中。你还需要考虑与阀门装置相关的结构。一般来说，有三个乳头肌分别与两个小叶相连，还有环空，它是一个三维的鞍形结构但随着它的扩张会变得更平面更圆。

Tom Kai Ming Wang, MBChB, MD:

其他与三尖瓣相关的结构，在手术中你必须特别考虑，包括右冠状动脉，它在三尖瓣后环的外侧，房室结，当然如果你损伤它会导致心脏传导阻滞，它位于三尖瓣的间隔小叶旁边，还有冠状窦，位于三尖瓣的间隔和后小叶之间。我们使用了各种技术使用CT, MRI甚至3D打印重建来更好地评估三尖瓣瓣叶当然还有TEE作为结构指导。

Tom Kai Ming Wang, MBChB, MD:

接下来是对三尖瓣返流的严重程度进行分级。首先，这当然很重要，因为三尖瓣返流严重程度的增加与较差的预后和生存率相关。所以我们当然从多参数标准开始从美国超声心动图学会指南中衍生出来。我们研究一系列的参数，定性的，半定量的和定量的参数。我不会每一个都细说，但要从定性上看是什么导致了三尖瓣返流。所以是否有叶叶损伤，是否有穿孔，连枷，植被，瓣膜导联是否撞击到瓣膜上。然后你看颜色多普勒参数。三尖瓣返流有多少颜色，连续波多普勒射流是密集的还是三角形的。之后，如果他们有至少中等程度的三尖瓣返流，你真的需要做很多定量评估。这些包括收缩静脉，使用PISA技术的有效反流口面积以及使用EROA技术或容积测量技术的反流容积。 And these, when you have multiple parameters in the severe range, obviously you're severe. If it's multiple parameters in the mild range, it's mild, and if it's somewhere in between, then you look at these parameters to determine if it's moderate. The next step from this is if you're still uncertain about the severity based on echo alone, because transthoracic echo, the views might be suboptimal, there's discrepancy between parameters or of clinical findings. Then you look into the other emerging modalities such as transesophageal echo and MRI.

Tom Kai Ming Wang, MBChB, MD:

在讲这些模式之前，我要简单提一下我讲过的相关结构。所以评估右心室的大小和功能是非常重要的。当你有至少中等程度的三尖瓣返流时，你要做尽可能多的定量评估。这些东西就像回波你可以评估右心室基底，纵向和中间的直径，面积和容积。然后对于右腹功能，至少，你应该做TAPSE和RVS初始值，但也要考虑分数误差变化，RV应变，这是一个非常强的预后因素，如果可能的话，还有3D射血分数。你应该评估右心房容积指数和右心室收缩压，它来自于TR喷流和下腔静脉来评估RA的大小。

Tom Kai Ming Wang, MBChB, MD:

因此经食管回声，随着我们的深入，对三尖瓣反流有特殊的作用，可以评估病因，更好地可视化三尖瓣反流射流，以及量化，也可以指导手术。所以无论你是在考虑手术还是经导管手术，你都需要做TEE来看看它是否可行，特别是对于经导管手术。然后在术中可以帮助指导手术过程，看看实际的病理在哪里你需要把三尖瓣放在一起，也评估在你放入设备之前和之后的梯度是什么，你有多少残留的三尖瓣反流，以及你是否引起了任何并发症。

Tom Kai Ming Wang, MBChB, MD:

如果我们继续讲心脏核磁共振。所以心脏核磁共振成像在过去几年里在三尖瓣反流方面的应用越来越多因为我们知道通常经胸超声心动图可能不足以量化。所以心脏MRI有两个主要作用。第一，它是右心脏量化的参考标准。所以你可以用它来辅助右心室的大小和功能使用标准的电影成像技术使用短轴堆栈进行追踪以及使用自动化软件进行辅助。其次，量化反流体积违规的程度。三尖瓣返流量是用间接方法计算的通过右心室冲量减去肺动脉向前的血流，还有很多其他的技术可以用来计算，包括4D血流。当然，反流分数是反流体积除以行程体积，这就得到了一个很好的量化。

Tom Kai Ming Wang, MBChB, MD:

现在，重要的是要记住当你用MRI量化反流时通常反流体积比回声小10到15mls。因此MRI诊断严重TR的阈值应低于超声。我们对此做了一项研究，发表在中国保监会成像去年，我们发现MRI的最佳严重阈值应为35毫升的反流体积和30%的回归违规，这与更糟糕的结果是独立相关的。而对于回声，我们从ASE标准中知道，是45mls的回归体积，所以回声比MRI要高。因此，在这项研究中使用这种多模态成像技术的结合，我们发现右心衰以及MRI的反流体积或分数以及被回声拉伤的右心室与更糟糕的结果独立相关。

Tom Kai Ming Wang, MBChB, MD:

让我们简单讲一下CT。所以CT在TR评估中的作用不如其他模式，但它确实有一些合适的作用。首先，对于手术的术前评估，通常TR患者都有左心手术史。所以如果你要重新做胸骨切开术，你要做一个CT来确保纵隔结构在你回到胸骨时距离是安全的。还可以评估你的主动脉大小，你的心脏，以及心脏外结构，血管通路等等。特别是对于经导管手术，他们都应该做CT对比，最好是4D或回顾性门控，这样你就可以捕捉到完整的心脏周期。这可以让你评估三尖瓣环的最终尺寸，也可以观察通路，邻近的结构，量化正确的心脏大小和功能，辅助瓣膜，也可以帮助观察3D打印或融合成像来观察整个过程。

Tom Kai Ming Wang, MBChB, MD:

我们在最后一节讨论三尖瓣返流的处理。传统上这是很有争议的，因为第一，它是被遗忘的瓣膜与主动脉瓣和二尖瓣相比，第二，在这方面没有太多的随机证据。首先，对于三尖瓣返流的医疗管理，再次强调，这都是基于观察研究和证据，但你真的想要确保病人是良性的。所以大多数患者经常超负荷，你需要有良好的利尿开始，例如，循环利尿剂，然后可能是MRAs，如螺内酯等来控制他们的液体状态。

Tom Kai Ming Wang, MBChB, MD:

如果他们有遗留心脏病和心肌病，那么你需要治疗心力衰竭。所以你的标准目标指南推荐的治疗心力衰竭的方法会减少冠状动脉疾病和心房纤颤的射血分数，你应该处理这些因为改善这些可能有助于改善和减少三尖瓣返流的严重程度。所以对于心房纤颤，可能包括速率和节奏控制剂以及消融。对于慢性肺部疾病，当然，你应该针对肺部疾病的标准呼吸系统治疗，无论是戒烟，吸入器，有时甚至是强的松。对于心内膜炎的其他原因，如三尖瓣反流，如心内膜炎，那么当然抗生素等很重要。治疗心力衰竭。你可能还需要安装CRT、ICD和心脏起搏器等设备。

Tom Kai Ming Wang, MBChB, MD:

那么下一个问题当然是谁需要手术?不幸的是，与主动脉瓣和二尖瓣疾病相比，这并不是一个非黑即白的情况。所以对于三尖瓣反流，目前的指南说如果你有严重的三尖瓣反流还有另一种手术指征，特别是二尖瓣或主动脉瓣手术，那么你应该同时修复三尖瓣反流根据美国和欧洲指南中的第一类指征。一旦你有孤立的三尖瓣反流就有点模糊了，也就是说你只有TR而没有左瓣膜疾病也就是说谁应该做手术或不做手术。这也是一个研究成果丰富的领域。当然，如果你有右心衰的症状，也就是孤立的严重三尖瓣返流的症状，如果风险不是太高，做手术就是第二类指征。但如果你有无症状的三尖瓣返流，那就是RV扩张和功能障碍会促使你做手术。

Tom Kai Ming Wang, MBChB, MD:

我们最近也发表了一项研究JACC成像我们发现，两个主要的回声参数可以帮助指导谁需要手术，即回声返流容积是否超过45 mLs，或者他们的RV应变是否高于- 19%，因此小于GE Echopac软件上的- 19%。这两种情况中的任何一种都与较差的预后有关，如果两者都存在，那么你肯定应该考虑三尖瓣手术。那么为什么孤立的三尖瓣手术是一件大事呢?因为实际上手术本身就是一个高风险的手术。如果我们看一下当代的研究，国家平均的30天手术死亡率或者说独立三尖牙根手术的死亡率，实际上是在8%到10%之间。这比主动脉瓣或二尖瓣手术要高得多我们预期手术死亡率是1%到2%

Tom Kai Ming Wang, MBChB, MD:

那么我们如何降低这种风险呢?有很多种方法。首先是在克利夫兰诊所这样的体验中心进行手术。所以我们公布了我们的手术结果。在孤立的三尖瓣手术中，手术风险手术死亡率仅为3%左右。那么我们如何才能降低手术风险呢?你有经验丰富的外科医生，你有非常仔细的围手术期计划和药物管理。你要尽可能多地进行三尖瓣修复因为修复可能比替换效果更好。你也想要有高的体积。所以很多中心不做那么多三尖瓣反流手术所以在10到20年的时间里他们可能做了100到200个病例结果很糟糕。 And certainly surgery is underperformed in tricuspid regurgitation because of the anticipated poor outcomes. But if it's performed in the right place then and also done early, in another study we showed that early surgery is associated with better outcomes before patients develop severe right heart failure symptoms, then this is how you can improve the outcomes. And if you can do it like that, then our large arm study that I talked about before theJACC成像而且美国心脏病学杂志研究表明，手术与改善预后或仅靠医疗管理有关。这是在总体未调整的分析中，或者是在有倾向匹配的调整分析中，或者是在一次和二次三尖瓣反流中。这些是今年发表的最新研究结果表明如果手术在正确的位置和安全的手进行就会有更好的结果和良好的医疗管理。在同一项研究中，我们还导出了一个风险模型，显示了导致不良结果的主要风险因素是什么，这促使我们更早地进行手术。这一点很重要。

Tom Kai Ming Wang, MBChB, MD:

最后一小块空间，是快速推进的区域，是经导管三尖瓣介入的区域。所以这最近引起了人们的兴趣有很多登记包括正在进行的新的随机试验，包括一些在克利夫兰诊所进行的由我们的结构干预小组进行的。目前，三尖瓣干预主要是为那些被认为手术风险过高的患者保留的，这在其他中心并不需要太多，但这是我们可以发挥作用的领域。早期研究表明，在倾向匹配的观察性研究中，与单独的医疗管理相比，经导管干预可能与改善死亡率和心衰住院率相关。所以更多的空间，但潜在的选择包括一个HDH修复类型的程序接触三尖瓣夹。有设备可以把环连在一起，所以是环成形术。有一种装置可以放置在腔静脉的上下端以减少三尖瓣反流对全身器官的影响，包括肝脏，还有经导管三尖瓣置换装置，如果他们之前有一个环或假瓣膜，这是特别有用的，但这些也在进行中。

Tom Kai Ming Wang, MBChB, MD:

总结一下，对于三尖瓣返流的评估，当你看到一个病人的时候很重要的是要了解病因和所有的风险因素，这些因素会提醒你评估一个人的三尖瓣返流。您需要使用多模态成像方法，从超声心动图开始，以评估TR的病因、严重程度分级和相关结构，如右心和右心室收缩压。你想要使用TEE, MRI和CT，特别是如果TTE单独不足以让你知道什么是分级，以及程序指导，然后管理考虑医疗管理优化手术和导管。谢谢大家。

播音员:

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