甲状腺癌的外科治疗

播客成绩单

戴尔·谢泼德医学博士:“癌症进展”是克利夫兰诊所为医学专业人士提供的播客，旨在探索肿瘤学领域临床进展的最新创新研究。感谢大家收看我们的《癌症进展》节目。我是主持人，戴尔·谢泼德医生，克利夫兰诊所的肿瘤学家负责陶西格一期和肉瘤项目。今天，我很高兴请到Joyce Shin医生，内分泌外科医生和外科主任克利夫兰诊所甲状腺中心在克利夫兰诊所她今天在这里为我们介绍了甲状腺癌患者使用分子分析工具的外科见解。欢迎,乔伊斯。

Joyce Shin医学博士:谢谢你！谢谢你们邀请我。

戴尔·谢泼德医学博士:绝对的。也许首先，请介绍一下你在克利夫兰诊所的职责。

Joyce Shin医学博士:其实我是在2009年作为内分泌外科的临床研究员来到这里的。自2010年以来，我一直在内分泌外科工作。然后我被任命为甲状腺中心的外科主任，我想大概是八、九年前吧。我们有克利夫兰诊所甲状腺中心它以其卓越而闻名，它涉及到照顾甲状腺疾病患者，很多甲状腺癌患者，它允许我们与许多其他专家合作。这是治疗甲状腺癌患者的多学科方法。我们努力为甲状腺疾病患者提供优质的护理。

戴尔·谢泼德医学博士:太好了。在之前的几期播客中，我们已经讨论过甲状腺癌，但也许只是作为背景，给我们一个概念，甲状腺癌，甲状腺癌是什么?这种情况有多普遍?

Joyce Shin医学博士:甲状腺是一个位于颈部前面的器官，在气管或气管的顶部。这是我做手术的四种内分泌失调之一。包括甲状腺、甲状旁腺、肾上腺和胰腺，但甲状腺疾病是最常见的。我的大多数病人都有甲状腺疾病，不管是良性的还是恶性的。甲状腺癌现在是女性中增长最快的癌症。但幸运的是，大多数甲状腺癌是可以治疗的。那么，为什么它会发展得如此之快?

其中一个概念是我们做了很多成像进一步的研究，所以我们开始发现更小的甚至无法触摸到的病变。在其他图像上，比如CT或核磁共振成像或其他颈动脉超声，就能立即发现。但还有其他环境因素，家族史，诸如此类，也会使患者易患甲状腺癌。虽然是可以治疗的，但它的生长速度非常快，是我们治疗的最常见的内分泌疾病。

戴尔·谢泼德医学博士:当我们想到检测时，你提到我们做了更多的照片，我们在胶片上看到了更多的结节。这是最常见的诊断方法吗，还是仍然通过每年的体检之类的方法来识别结节?

Joyce Shin医学博士:这是个好问题。很多甲状腺癌患者来找我，他们说，“嗯，我没有任何症状。它被选中的唯一原因是我做了一些成像研究。”较小的肿瘤是摸不到的，小于2厘米，有时甚至小于3厘米，你不能摸到它，除非它很坚固或者病人的脖子很细。现在大多数时候，我们偶然看到很多这样的小癌症，然后他们经过更多的检查和活组织检查，然后他们被称为癌症。但不幸的是，现在很多癌症在体检中都没有被发现。

较大的结节形成癌症已经有一段时间了。他们患癌症的时间可能更长。不幸的是，我们发现了更多的癌症，但我们也发现得更早了。越早发现，预后越好。我们是如何发现这些癌症的呢?很多时候，这只是偶然的成像，但体检也很重要。因为如果它足够大，你可以在体检时摸到它。不幸的是，甲状腺癌并没有很多相关的症状。

很多人来找我说，“我的声音变了”，但这不是甲状腺癌的常见症状，除非它非常严重。除非你觉得脖子周围有什么东西更紧绷，大多数时候都是没有症状的。

戴尔·谢泼德医学博士:我想作为背景，我们说变得越来越普遍，每年的病例数是多少?我们到底要谈多少案子?

Joyce Shin医学博士:我不能给你一个确切的数字，但我可以说大约五分之一的女性会被检测到甲状腺结节。这意味着五分之一的女性会在甲状腺上有一些东西，每个结节大约有5%到15%的人会患上癌症。虽然比例很低，但甲状腺结节的数量很高。而且仅仅因为你有一个目前不是良性的甲状腺结节并不意味着它会变成癌症。

一旦检测到甲状腺结节，对病人进行常规的影像学检查是非常重要的，这样我们就能密切关注它，因为很多这些癌症都是惰性的或很小的。然后在几十年甚至几年的时间里，它们就会变成癌症。一旦发现，最重要的是进行常规随访。

戴尔·谢泼德医学博士:然后我想在这里完成介绍部分，有一些保证，我们确实看到很多病人来做其他事情的成像，他们有一个结节。你提到有5%到15%的几率是癌症。至少在检查开始的时候，我们可以提供一点保证，也许没什么好担心的。

Joyce Shin医学博士:大多数时候，我的意思是，这是一个相当不错的百分比，没有癌症。有一些风险因素，如家族史，儿童或婴儿时期的辐射暴露，以及一些环境因素。当我们看到病人时，我们总是问他们这些问题因为这会增加他们患癌症的风险。但大多数时候它们不是癌症，这是件好事。绝对的。

戴尔·谢泼德医学博士:我想诊所的优势之一，就是你提到的多学科治疗。作为一名外科医生，我们当然是做这种手术的大地方。到这里来有什么好处，因为这里有更大的容量和更多的多学科治疗?

Joyce Shin医学博士:事实证明，大容量的外科医生有更好的结果，不仅仅是在内分泌手术领域，我想说的是在所有的外科专业。因为你的经验越多，结果就越好，经验越多。来到克利夫兰诊所，这里是克利夫兰诊所。我是说，我们有一流的外科医生，一流的医务人员。我们以良好的护理和良好的结果而闻名。这种多学科方法的好处是有时我们会遇到非常难对付的病人，而不是那些初次患癌症的人。我们看到很多复发病例，持续性疾病。

如果病人一开始是由不熟悉甲状腺手术或其他手术的人做手术，那么他们一开始就没有得到正确的手术。那我们要做的就是颈部再手术。你可不想听到这个词因为那样会留下疤痕。手术难度更大，发病率更高。但我们训练有素。我的意思是，我们看到的20%到25%的病人是再手术病例。我们在给病人做手术方面确实有很多经验，不仅有疑难病症，还有需要做第二次，第三次，第四次手术的病人。

这些患者通常患有非常广泛或更具侵略性的疾病，这不仅需要外科医生切除癌症，还需要医学内分泌学家，常规肿瘤学家，放射肿瘤学家，耳鼻喉外科医生，他们处理非常晚期的癌症，可能需要喉部切除术。我们有所有这些资源，因为它不需要一个人来治愈，但我们真的和其他专家一起工作，所以病人不仅得到新辅助治疗，而且得到辅助治疗，这是他们手术后需要的治疗。

戴尔·谢泼德医学博士:让我们从头开始。有人长了结节。我们怎么知道是否得了癌症?告诉我们我们去过哪里，要去哪里。

Joyce Shin医学博士:确定。现在我们看到结节，无论是偶然发现的还是在体检中发现的或者甚至是病人感觉颈部发现了什么，第一件事，他们通常会去看他们的初级保健提供者，他或她会做更多的检查，这是否意味着颈部超声波通常是最合适的，最无创的测试，或者他们会直接转介给甲状腺专家。当时，在内分泌与代谢研究所，由内分泌外科医生和内科内分泌学家组成，我们的办公室里有设备可以在办公室里做超声波。

第一次见到病人时，我们会在办公室做超声波检查。所有的内分泌外科医生和一些医学内分泌学家会在第一次会诊的时候提供细针穿刺活检，这真的很好，因为我们的很多病人，如你所知，从很远的地方来到诊所他们不想再回来做超声波检查或活检。我们做的是所谓的一站式服务。他们很高兴在第一次咨询时就把一切都搞定了。细针穿刺活检是诊断甲状腺结节是否为癌症的最佳工具，结果很好，并且停机时间最短。真的没有停机时间。我是说，你在病人那里做手术然后他们回去工作。这就像抽血一样，但它在脖子上，所以有点不舒服，但根本没有停机时间。在一个好的技术人员手中，风险很小。这是通常的步骤。 Of course, the biopsies are great, but unfortunately, it's not always black and white. There's some gray areas in terms of what the results are.

戴尔·谢泼德医学博士:给我们讲讲那部分吧。进行细针抽吸后可能出现的结果是什么?

Joyce Shin医学博士:处理甲状腺结节的人其他甲状腺学家和细胞学家都有我们使用的常用词汇。我们称之为甲状腺细胞学的Bethesda系统，分为五类。有良性的，然后是明显的癌症，然后是介于两者之间的东西，比如我们认为不确定的结节。这取决于它是不是一个不确定的结节，现在我们可以做一些其他的事情，因为在分子测试之前，我将会讲到，如果它是一个不确定的结节，你会自动得到一个诊断性的肺叶切除术，或者在手术室里，没有人想要通过手术来弄清楚它是什么。

非侵入性手术将是理想的，但并不总是可行的。如果是良性的，我们就跟踪它。如果是癌症，这个病人做了手术。如果是这种中间灰色地带，不确定的结节，那么我们给病人一个选择。你是想做诊断性手术，还是继续手术?这真的成了医生和病人之间的对话。但现在我们有一些其他的工具可以左右我们的选择。

戴尔·谢泼德医学博士:这就是我们进行分子分析的地方。告诉我们这是怎么回事。

Joyce Shin医学博士:我们使用的分子谱分析，称为Afirma测试，当我们做活检时，我们取一个小样本，然后常规地把它送到细胞学家那里。我们把细胞涂在载玻片上，他们就可以在显微镜下观察，并告诉我们它是否是这些类别之一。但有时有一些非典型细胞他们不能称之为良性，不能称之为癌症。我们要做的就是从最初的抽吸中保留一小部分液体然后把它放进这个Afirma管，这是分子分析。只有当它是那些不确定的结节之一时，这个管才会被送出去。如果是良性的，我们就不需要阿菲玛检测了。

如果是癌症，我们不需要Afirma测试，除非我们需要进一步的治疗，比如对侵袭性癌症的辅助治疗。但如果它是这些不确定的结节之一，无论是滤泡性肿瘤，可疑的滤泡性肿瘤，还是不确定意义的滤泡性病变，这是两类，然后我们会把它送到Afirma。有两个结果。他们会观察所有可能的突变他们会测试成千上万的突变他们会让我们知道它是良性的还是癌症或者是可疑的，这是他们用的词。

我们使用的分子检测的好处是它有很高的阴性预测率，这意味着如果他们称之为良性，那么大约95%的人是良性的，这和5%的假阴性率一样好。我们将其视为良性结节并进行常规超声检查。但如果他们称之为可疑，那么癌症的发病率大约是50%。我的意思是，大多数病人在有50%的几率得癌症的时候都会有点焦虑。

这就引出了另一个话题，我们现在该怎么做?只有少数病人听到阿菲尔玛的怀疑后会说，“我不想做手术。我要接受它。”大多数病人会喜欢某种类型的手术，手术是医生和病人之间的讨论。

戴尔·谢泼德医学博士:你得了癌症，没有癌症的嫌疑，但你提到过这也可以给你提供治疗选择的信息。这是否也被纳入了，比如某些可能有治疗方法的突变?

Joyce Shin医学博士:是的。就像我说的，我们不定期进行Afirma分子检测，除非它是这些不确定的结节之一。但我最近有一个患了恶性癌症的病人Afirma试管在我们的设备里保存了一段时间。最后我给这个病人做了手术。他有一个非常严重的肿瘤，没有进行R0切除。我知道他有某种攻击性。

然后我要做的是让我们的Afirma公司取这根管子，虽然这是常规的PTC，我们不定期发送它，但他们会分析初始的FNA，以确定某些突变，如果我们的肿瘤学家以后需要辅助治疗，比如甲状腺癌的靶向治疗，甚至是外部束辐射。这对我们的肿瘤学同事非常有帮助。

戴尔·谢泼德医学博士:如果你有一个穿刺，不太清楚是不是癌症，你进行这个测试，需要多长时间?给病人一个答案需要多少时间?

Joyce Shin医学博士:当这个Afirma第一次为我们发挥作用时，花了大约六周的时间。现在快多了。我认为平均是三周，所以大约一半的时间。等我们拿到化验结果，他们就可以做手术了。这很有帮助，而且不会延迟治疗计划因为它几周后就回来了，这很好。

戴尔·谢泼德医学博士:告诉我们一些关于这个的可用性。这是一种标准做法吗，还是一些中心更倾向于这样做，或者不这样做?

Joyce Shin医学博士:还有其他分子测试，Thyroseq是竞争对手。Thyroseq和Afirma都倾向于具有相对相同的阳性和阴性预测值。没有哪一种比另一种更好，因为我在全国各地的同事要么用阿菲尔玛，要么用Thyroseq。诊所几年前才开始使用Afirma，它开始于我们的研究所，因为我想说我们做了最多的活组织检查。你提到这一点很有趣因为我们现在有一些放射学的同事，比如介入放射学，做一些活组织检查。现在他们正在接受Afirma测试的培训。

现在我们正在训练整个放射学团队，不仅仅是在主校区，还有所有的区域中心，包括阿克伦，来利用这个。我们有一个很好的代表正在教育他们。最棒的是这个过程大部分都在保险范围内，只有在这两种情况下才会使用。其中大约25%到30%的人需要进行分子检测。并不是每个活检都需要它。

戴尔·谢泼德医学博士:很高兴听到这个消息，因为这似乎是一个很常见的问题，初级保健医生可能是看到结节的人，可能会送去放射科。作为一名内分泌外科医生，你当然会这样做，但人们有很多途径进行活组织检查。很高兴听到它更多样化了。当我们考虑到患者的多样性时，是否有特定的患者肯定会重做手术之类的事情?有没有哪类患者确实需要看内分泌专家而不是从那里开始进行活检?

Joyce Shin医学博士:在诊所里内分泌与代谢研究所是非常有用的。我想大家都知道，一旦病人的颈部出现肿块，很多人就会被直接送到我们这里。但需要注意的是那些肿块迅速增长的患者，他们可能有一些神经损伤。声音嘶哑是另一种症状，这是一种潜在的侵略性疾病，甲状腺疾病的迹象，任何一个肿块快速增长的人都会担心一些事情。

然后是明显有转移性疾病的病人，特别是在颈部和远处，尽管大多数甲状腺癌转移到颈部局部淋巴结。有些病人长期以来都没有被确诊，他们的疾病可能已经转移到身体的其他部位。

戴尔·谢泼德医学博士:我想最后想一下，从手术的角度来看，手术技术上是否存在特殊的差距?有没有采取新的措施来解决这些问题?或者在诊断中，分子分析当然有助于确定需要手术的正确患者。还有其他让你感到兴奋的事情吗?

Joyce Shin医学博士:通过分子测试，这些公司总能发现新的突变。实际上，我们正在与一些直接为分子测试公司工作的临床医生合作，他们是Afirma的代表，在那里出现了新的突变。我的意思是，他们在大多数日子里都在测试新的突变，这将帮助我们做出手术决定，部分甲状腺切除术是否足够，或者是否有某些突变将使我们倾向于全甲状腺切除术。这就是我们现在所做的决定，一旦阿菲玛手术完成，那么具体的细节将引导我们进行部分或全部甲状腺切除术。它引导我们进入决策树。

戴尔·谢泼德医学博士:从外科的角度来看，这项技术本身有什么特别令人兴奋的吗?

Joyce Shin医学博士:我的一个合作伙伴已经做机器人甲状腺切除术很长时间了。这是一项始于韩国的技术是通过机器人通过腋窝完成的。唯一的好处，我是韩国人，所以我知道，就是防止宫颈切口。因为在韩国，脖子是美丽的象征。事实上，在脸上留疤比在脖子上留疤要好。他们想要保留这些。他们会在腋窝上做一个更大的切口然后做这些皮瓣到达甲状腺。另一种不是在这里做的技术是经口的，就是在嘴唇内侧的正下方做一个切口他们会做皮瓣，然后向下。

这些在技术上是很有挑战性的。但就像我说的，通常的方法是穿过脖子。但有些病人对在脖子上开个切口很不好意思，所以他们会做其他手术，尽管他们需要一个非常有才华的外科医生，而且还有一些其他的并发症。现在在诊所里，我们正在使用一些机器人手术，但我们对大多数人的标准护理仍然是通过脖子。现在，不像以前他们会在耳朵到耳朵之间做切口。我们不再那样做了。很多病人问我们，“你是要做腹腔镜手术还是微创手术?”

这些都是很奇特的术语只是说我们要做一个非常小的切口，因为有时我们的切口甚至比你需要在镜架上开的切口还要小。我们不做腹腔镜检查。只是我们戴着这些放大环。我们在手术室里有特殊的照明，我们可以看到非常小的东西。我们可以通过一个很小的切口来完成。

戴尔·谢泼德医学博士:很好。谢谢你今天的真知灼见。

Joyce Shin医学博士:谢谢你！

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本期《癌症进展》节目到此结束。你可以在我们的网站上找到更多的播客，clevelandclinic.org/canceradvancespodcast。在iTunes, Google Play, Spotify, SoundCloud或任何你听播客的地方订阅播客。别忘了，你可以在我们的咨询网站上访问克利夫兰诊所癌症中心专家的实时更新consultqd.clevelandclinic.org/cancer。

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