腹膜后淋巴结清扫:机器人辅助治疗睾丸癌

播客成绩单

戴尔·谢泼德医学博士:癌症进展。克利夫兰诊所播客为医学专业人士探索肿瘤学领域的最新创新研究和临床进展。

感谢大家收看我们的《癌症进展》节目。我是主持人，戴尔·谢泼德医生，克利夫兰诊所的肿瘤学家负责陶西格一期和肉瘤项目。今天我很高兴邀请到克利夫兰诊所Glickman泌尿和肾脏研究所泌尿肿瘤中心主任Christopher Weight博士。威奇医生之前来过这里跟我说高强度聚焦超声或HIFU用于治疗局限性前列腺癌．那一集现在还可以收听。今天他要和我们谈谈机器人辅助RPLND治疗睾丸癌。欢迎回来。

医学博士克里斯托弗·怀特:戴尔，谢谢你再次邀请我。很高兴回来。

戴尔·谢泼德医学博士:好吧。提醒我们一下，我刚刚做了一个简单的介绍，你在克利夫兰诊所的角色是什么?

医学博士克里斯托弗·怀特:我是泌尿肿瘤中心主任。这意味着我帮助监督需要手术的泌尿肿瘤部分的病人护理，或者通常在早期阶段。我们在俄亥俄州东北部有一个很棒的团队有很多接受过培训的肿瘤学家他们治疗各种泌尿系统癌症，比如肾癌，睾丸癌，前列腺癌，阴茎癌，膀胱癌。同时我也是泌尿肿瘤协会的主任。

戴尔·谢泼德医学博士:太好了。今天我们要讲的是腹膜后淋巴结清扫，机器人辅助治疗睾丸癌。我想我们可能有很多不同的人在监听。你能给我们简要介绍一下吗?睾丸癌的传统手术治疗方法是什么?

医学博士克里斯托弗·怀特:睾丸癌确实是癌症多模式治疗中最成功的案例之一。睾丸癌过去有95%的死亡率现在有95%的存活率这是一个很好的例子。睾丸癌的最初诊断几乎都是手术。这种病通常出现在年轻男性身上，通常是20多岁或30多岁。他们通常会注意到睾丸有异常。通常通过腹股沟切口手术切除。然后做出诊断，确定睾丸癌的亚型，然后再加上成像和一些血液检查，帮助为肿瘤的分期和分级奠定基础。然后帮助我们指导接下来的步骤。

我们今天要讲的是一种额外的手术叫做腹膜后淋巴结清扫术，需要多年的练习才能顺利完成。但这是一种用于治疗睾丸癌相关淋巴结的手术。睾丸，当它们开始胚胎发育时，实际上在肾脏的正下方开始在胚胎发育过程中，它们下降到阴囊中。但是血液供应和淋巴系统仍然沿着我们所说的大血管，腔静脉和主动脉在肾脏下面向上流动。

因此，如果睾丸癌扩散，人们担心它已经转移到第一链淋巴结，这就是它的典型去处。所以我们有时会使用这个手术如果我们看到早期阶段，第一阶段或第二阶段，我们称之为原发性腹膜后淋巴结清扫。或者有时如果我们清楚地看到它已经扩散到腹膜后淋巴结，肿瘤标志物升高，病人接受化疗，腹膜后有残留的癌症，我们会在化疗后进行腹膜后淋巴结清扫。这被称为挽救腹膜后淋巴结，或化疗后，RPLND。

戴尔·谢泼德医学博士:我想当我们想到这个过程是机器人辅助的时候，与传统的方法相比，是什么推动了机器人辅助的发展?是什么因素导致传统手术更多的是机器人辅助手术?

医学博士克里斯托弗·怀特:在生存方面取得巨大成功之后，正如我提到的，从95%的死亡率到95%的治愈率的转变，现在很多注意力和焦点都转向了如何使治疗不那么病态。因为这些肿瘤出现在年轻人身上，我们发现很多化疗，虽然它对癌症很有效，但很多人都留下了一些与化疗或放射治疗有关的长期并发症。

所以本着这种精神和思路，我们能不能让更多的人接受很少有长期并发症的手术，然后更进一步，我们能不能让手术变得更容易忍受?传统的手术，因为腹膜后淋巴结在所有的肠子，胃等等的后面，所有这些东西都必须被移开。但是它们就在脊柱的前面所以你也不能从后面过来。因为你在大血管周围做手术，你必须有一个非常可控的手术区域因为你需要能够迅速解决任何出血如果你从这些主要血管流出。

这就是推动力。我们能不能找到一种新的方法来处理这个手术并且降低发病率?因为传统的方法，正如我提到的，是一个中线切口通常从肋骨连接处到肚脐下面很远的地方，就在中线，所以是一个很大的切口。所有的肠子都必须被移开。大多数病人会在医院呆5到7天，即使他们很年轻很健康，在围手术期会经历相当多的痛苦和困难，尽管长期来看他们做得很好。

这就是主要的推动力。我们能不能让更多的病人接受手术，避免化疗，我们能不能让手术更容易忍受，降低发病率，这样这些年轻人就能回去工作，上学，或者做他们生活中正在做的事情。

戴尔·谢泼德医学博士:所以我想作为一个医学肿瘤学家我的问题是，是否有特别的技术进步，正如你提到的，你试图得到所有肠道器官后面的淋巴结你提到的靠近真正重要的血管，一个重要的部分，很难到达?是否有技术进步使这成为现实?

医学博士克里斯托弗·怀特:有两种进展。有断断续续的尝试用腹腔镜方法你向这个空间吹气然后用直的仪器进去试着做这个手术。但这是一个非常具有挑战性的手术，你控制血管的选择真的很有限。此外，由于进入腹部所有不同象限的挑战和困难，你需要进入，我觉得手术本身有一个妥协。

人们会做一部分手术，或者他们只做最重要的部分，或者他们会取出一个淋巴结，然后说，好吧，有一个淋巴结，你需要做化疗。所以机器人仪器已经存在了大约20年。人们也尝试过这种方法，但它的适应性不够，没有足够的灵活性这使得重建开放式手术成为可能。

真正带来巨大变化的是最新一代的机器人有了更大的灵活性，你可以把机器人从病人的侧面停靠在你需要的位置。最新一代的机器人更灵活，机械臂更小。我们发现如果我们让病人头朝下用重力把大部分的肠子拉走，然后我们就可以制造一个组织吊床把剩下的肠子缝合在腹壁上把它们留在后面然后进入这个非常关键的地方，也就是淋巴结所在的地方。

戴尔·谢泼德医学博士:用机器人的方法，它主要是用于初级手术还是更多地用于抢救手术，还是两者兼而有之?

医学博士克里斯托弗·怀特:两者都有一点，但在主要环境中肯定更常见。你知道的，戴尔，在化疗或放疗之后，我们通常会发现大量的组织变化。我们主要在化疗前做这些。我们在化疗后做过。在这种情况下，他们必须是正确的候选人，因为即使我们有更多的机会和空间使用这种新的机器人方法，你仍然有一些有限的选择，如果你进入大出血。所以你必须仔细选择合适的病人在化疗后的环境中。

戴尔·谢泼德医学博士:我想从患者选择的角度来看，是否还有其他因素影响合并症的发生?当然，这些人往往是年轻人，但是否有合并症或患者因素?

医学博士克里斯托弗·怀特:肥胖使这个手术更具挑战性因为肠道的重量更难控制，因为肺部，因为病人再次倒立在特伦德伦堡体位。肠系膜和肠子向上挤压隔膜如果病人太重，他们在那个位置就不能很好地呼吸。

其次，肠系膜和肠子的重量有时会使你无法充分收缩以获得在血管周围操作所必需的安全边界。所以这些是主要的合并症使这个方法更具挑战性。

戴尔·谢泼德医学博士:对于年轻的病人来说，以前的手术可能不是很大的影响因素。你也要担心这个吗?

医学博士克里斯托弗·怀特:有时候，虽然我们很习惯在再手术领域进行手术，但是如果有一个大的肠切除术，我们仍然可能能够做到但是可能需要更多的努力。偶尔的病人，比如有一个造口或者一些大的腹部手术，这可能会使它几乎不可能或者不安全，我们会通过传统的开放方法来做。

戴尔·谢泼德医学博士:访问权限呢?当然，我们在克利夫兰诊所做了很多不一定能广泛使用的事情。那使用这些机器人手术呢?

医学博士克里斯托弗·怀特:目前这种方法的使用非常有限。我们国家很少有人在做这些。这有几个原因。首先，这是一个非常复杂的手术，就像我们提到的在主要血管周围。所以你必须经常去三级或四级医疗中心才能对严重出血做出快速反应。

第二，睾丸癌幸运地是相当罕见的，尽管发病率不幸地在上升，因此并不是很多人有做这个手术的经验，更不用说将一个非常复杂的开放手术转移到一个复杂的机器人手术。所以吸收的速度很慢，而且实际上只在全国少数几个提供这种方法的中心进行了区域化。

正如我之前提到的，我对一些提供这种服务的人感到失望的是，他们在手术上妥协了。所以他们会做一个模板操作当一个完整的模板可能会被强制，如果他们要做它打开。所以我认为更大的肿瘤学团体对于接受这种方法也有一些犹豫，部分原因是复杂性，但部分原因是一些倡导者在他们的肿瘤学原则上并不严谨他们选择了减少发病率而不是正确的癌症方法。

戴尔·谢泼德医学博士:我想既然这是一件非常重要的事情当人们考虑送病人去做手术时，你能给我们更多关于模板的信息吗，完整的模板，你的意思是什么，这样人们在考虑病人的选择时就能考虑清楚了?

医学博士克里斯托弗·怀特:我们所指的当然是有两个睾丸，每个睾丸都有一个典型的引流区，那里的淋巴结，例如，如果你的右睾丸有癌症，它通常会主要流向右侧，尽管它可以穿过一点到左侧因为右睾丸动脉实际上来自身体左侧的主动脉。所以正确的模板更宽泛一些。然后左边的模板有点窄因为左动脉和左静脉都在左边。所以淋巴引流主要在左侧，尽管也有一些情况下它会转移到右侧。

所以在最初的情况下，可能是在没有明显的转移性疾病迹象的情况下，从肿瘤学的角度来看，模板化手术可能是合理的因为没有明显的迹象表明它已经转移了它主要是对淋巴结的评估，看看是否有任何证据表明它已经离开了。然而，在化疗后的情况下，通常在这种情况下我们知道有转移，我们知道化疗已经完成，在这种情况下的标准通常是做一个双侧模板。所以不管睾丸肿瘤起源于哪一边，我们都会建议切除左侧和右侧的淋巴结或者一个完整的，我们称之为双侧腹膜后模板。

戴尔·谢泼德医学博士:太好了。我想大家会想到的一个问题是，在这个播客的其他章节中，我们讨论过淋巴水肿，当淋巴结被破坏时，可能会发生什么后果。在这种情况下切除淋巴结的后果是什么?

医学博士克里斯托弗·怀特:好消息是这些淋巴结很少有长期并发症。这些淋巴结位于中心。有很多重复的淋巴排液。与腹股沟或腿或腋窝的淋巴结清扫相反，这些可能是唯一的淋巴结或唯一的淋巴管引流四肢，似乎有重复的淋巴管引流。所以我们没有看到下肢或上肢的任何长期淋巴水肿。

我们所看到的这些特殊的淋巴结，被称为乳糜微粒，当你摄入大量脂肪时，你的身体会处理这些分子。它们通过这些流回你的血液中有可能这些会泄漏到腹膜后空间你会积累大量的液体。发生这种情况的风险约为10%到15%。

因此我们鼓励我们的病人在手术后四周内吃低脂饮食。如果他们这样做，我们所说的乳糜腹水的风险是非常低的。如果坚持这种饮食，几乎没有病人会得这种病。但这有点棘手，因为这是一种低脂肪饮食，许多年轻人正处于他们没有真正考虑过他们吃什么的阶段，而美国人平均每天摄入的脂肪远远超过20克。所以我们鼓励我们的病人这样做通常他们不会遇到这个问题。

如果他们真的得到了，我们会很严格的。我们控制并计算他们吃下的每一克脂肪，然后这通常会解决问题，尽管他们可能需要在他们的身体能够处理它之前将液体排出，并且一切都能充分愈合。

戴尔·谢泼德医学博士:你提到睾丸癌患者，他们的存活率很高。我们真的在尽我们所能把他们的治疗造成的伤害降到最低。你认为，有了这项技术，有了机器人手术，你认为最大的胜利是什么?你之前提到过疼痛越少，恢复越快。你认为在这个案子中最大的胜利是什么?

医学博士克里斯托弗·怀特:我认为复苏的速度要快得多。我认为，在美国，一个普通的病人在接受开放手术后，要在医院呆5到6天，然后大约6周后他们才会报告感觉恢复正常。采用这种微创机器人方法的病人平均只在医院待了一天。

我有一个病人两周后回来做术后随访他告诉我他一直在打篮球。我说，好吧，即使你做了微创手术，我也不希望你在手术后两周再打篮球，但我也很惊讶地看到他感觉很好，可以出去打篮球了。

所以我认为总的恢复时间要快得多。乳糜腹水的发生率也有所降低。部分原因可能是选择，因为这些患者乳糜腹水的风险较低，但我们也有大约5到10倍的放大。所以我们也许可以更清楚地看到血管，淋巴管，也许可以用夹子控制它们，等等，也许更好一点，但这还有待观察。

戴尔·谢泼德医学博士:非常成功。差距是什么?我们是否达到了我们需要达到的目标，或者你是否仍然看到差距?你觉得还有改进的空间吗?

医学博士克里斯托弗·怀特:我认为仍然有一些机会将这种方法扩展到更广泛的受众，因为我认为我发现一件非常吸引人的事情，就是在我们所说的第一阶段B，有很大的复发风险，大约50%的可能性肿瘤会复发。我们知道可以通过RPNLD来降低它。我们不经常提供这种方式，并鼓励监督，因为开放的RPLND是一个重要的过程，经常让人们离开六周。

但同时，这些年轻人中的许多人都处于生命的短暂阶段，他们在改变生活的地方，他们在上大学，他们经常换工作，他们有父母的保险，然后他们就没有父母的保险了。事实上，我们一直都知道对睾丸癌患者的监测和随访一直是一个挑战，因为一些后勤细节。如果我们有一个相当低的发病率的程序，可以帮助真正降低风险，甚至更好，没有太多的成本，对病人来说，然后我认为这也可以帮助男性在一个非常短暂的阶段。

但我认为我们还需要弄清楚如何在化疗后更有效安全地完成手术的细节，并为更多的肥胖患者做手术，因为这仍然是一个挑战，这些患者可能不符合条件，但他们可能会受益最多，因为肥胖患者伤口并发症的风险更高，与微创切口相比，开放式切口的风险要高得多。

戴尔·谢泼德医学博士:你干得不错，我很欣赏你今天的真知灼见。

医学博士克里斯托弗·怀特:谢谢你邀请我们。很高兴再次和你谈话。

戴尔·谢泼德医学博士:要直接在线转介到我们的陶西格癌症研究所，请通过访问完成我们的在线癌症患者转介表格clevelandclinic.org/cancerpatientreferrals．一旦预约完成，您将收到确认信息。

本期《癌症进展》节目到此结束。你可以在我们的网站上找到更多的播客，clevelandclinic.org/canceradvancespodcast．在iTunes, Google Play, Spotify, SoundCloud或任何你听播客的地方订阅播客。别忘了，你可以在我们的咨询网站上访问克利夫兰诊所癌症中心专家的实时更新consultqd.clevelandclinic.org/cancer．谢谢大家的聆听。请尽快加入我们。