视网膜母细胞瘤

播客成绩单

戴尔·谢泼德医学博士:“癌症进展”是克利夫兰诊所为医学专业人士提供的播客，旨在探索肿瘤学领域的最新创新研究和临床进展。

感谢大家收看我们的《癌症进展》节目。我是主持人戴尔·谢泼德医生，克利夫兰诊所的肿瘤学家负责陶西格一期和肉瘤项目。今天，我很高兴邀请到眼科肿瘤科主任Arun Singh博士和克利夫兰儿童诊所的儿科肿瘤学家Stacey Zahler博士。阿伦之前是本播客的嘉宾葡萄膜黑色素瘤史黛丝之前是我们的嘉宾小儿神经母细胞瘤的治疗进展。他们今天在这里为我们讲述视网膜母细胞瘤，欢迎回来。

阿伦·辛格医学博士:谢谢你！谢谢你邀请我们。

Stacey Zahler, DO:谢谢你，戴尔。

戴尔·谢泼德医学博士:提醒我们一下，你在克利夫兰诊所是做什么的?你们的角色是什么?就从你开始吧，史黛丝。

Stacey Zahler, DO:确定。我是一名儿科血液肿瘤学家。我的研究重点是儿童肿瘤实体瘤和中枢神经系统相关肿瘤。我也做一些其他的事情，但这是我在这里的临床角色。

戴尔·谢泼德医学博士:太好了。阿伦，你在这里做什么?

阿伦·辛格医学博士:我在过去的20年里一直是眼科肿瘤学家我的执业范围仅限于所有眼部肿瘤或类似肿瘤的情况在眼睛表面，眼窝内，以及相关的实体。

戴尔·谢泼德医学博士:太好了。阿伦，我们从你开始吧。我们今天讲的是视网膜母细胞瘤，给我们一个背景，一个简短的描述。我们有很多人可能在听。什么是视网膜母细胞瘤?

阿伦·辛格医学博士:视网膜母细胞瘤是一种原发性视网膜肿瘤。这是一种恶性肿瘤，只在儿童中出现，所以这是一种罕见的疾病，我们预计在美国每年大约有250个左右的新病例。

戴尔·谢泼德医学博士:所以这并不常见。给我们一点概念。如何诊断?

阿伦·辛格医学博士:嗯，最常见的症状是所谓的白瞳孔。所以，当人们拍照时，他们可能会随机看到一个白色的瞳孔。这通常只是一种假象，但很少是由于眼睛内部的生长造成的，我们称之为白斑，即白色瞳孔。这是最常见的症状。当然，很少在家族情况下当有家族病史时，这些病例是通过筛查程序提前发现的。

戴尔·谢泼德医学博士:这是一种非常罕见的肿瘤。从诊断的角度给我们一个想法。这不是大多数眼科医生，大多数儿科医生经常看到的。这主要是在社区诊断出来然后送到我们这里来，还是经常有人被送到这里说，嘿，有问题，帮帮我?

阿伦·辛格医学博士:所以，诊断不是在社区做出的，但他们怀疑诊断。因此，有些人，例如，即使是儿科医生也喜欢正常的婴儿检查，他们有一到两年的时间，他们在看瞳孔反射他们没有看到瞳孔中的红光或红色反射。所以，他们会发现一些问题，或者母亲或祖父母，有人注意到瞳孔有一点闪光，他们去看医生，但他们不知道。

然后他们会往上走，找到一个儿科眼科医生，他会在办公室里检查，然后说，哦，是的，有些东西，不确定，或者看起来不正常，但最终，这是一个临床诊断，我们会在让婴儿入睡后进行检查，我们会检查，这是麻醉。真正确定诊断的，是检查和一些辅助研究，比如超声波和其他辅助研究来确认诊断。所以，我们不需要做活组织检查来确认，这只是一个临床诊断，但需要进行良好的检查。

戴尔·谢泼德医学博士:明白了。那么，史黛丝，给我们介绍一下背景。阿伦提到这是发生在儿童身上的事情。为什么这是儿童独有的?

Stacey Zahler, DO:正如辛格博士提到的，视网膜母细胞瘤是由RB1基因的改变或突变引起的。辛格博士实际上发表了很多关于视网膜母细胞瘤的文章，特别是关于视网膜母细胞瘤的遗传学，大多数患者，大约60%，会有RB1基因的偶发突变，RB1基因位于13号染色体上。但在大约40%的病例中，存在一种可遗传的突变，我们称之为“双击假说”。所以，你会在孩子的所有细胞中有一个生殖系突变，然后第二个打击将是视网膜细胞的体细胞突变，这就是导致肿瘤的原因。

阿伦·辛格医学博士:我在这里加一点。所以，视网膜母细胞瘤起源于一个前体细胞，这个前体细胞是一个未分化的细胞，一个尚未完全成熟的细胞。因此，它只会发生在未成熟的视网膜上。视网膜还不成熟，就像出生时的大脑一样。视网膜需要几年的时间才能成熟。我们说在四岁半或五岁时，视网膜完全成熟。随着这些细胞的成熟，它们失去了癌变的能力。因此，这几乎总是局限于4岁或5岁以下的儿童。

戴尔·谢泼德医学博士:是有意义的。史黛西，给我们介绍一下，有哪些治疗方案可供选择?所以，对于大多数癌症来说，肯定有很多东西，我猜视网膜母细胞瘤也不例外吧?

Stacey Zahler, DO:没有什么不同，但有一点不同因为我们治疗视网膜母细胞瘤的方法是Singh医生在手术室里做的局部治疗，他可以讲很多。然后我的职责是帮助我们选择化疗方案。因此，有明显的全身化疗，实际上，在视网膜母细胞瘤中，大多数时候我们能够避免全身化疗。这是一种典型的局部实体肿瘤类型的儿童癌症，因此在美国，局灶性治疗通常能成功治愈95%的患者。

这是一种可以治愈的疾病，所以我们可以通过中心静脉导管进行全身化疗。我们可以在眼后部给它或者通过一个非常专业的程序我们在这里做的叫做动脉化疗。这基本上就是孩子开始的地方，类似于心导管插入术，股动脉由神经介入外科医生进入导管一直蜿蜒到眼动脉进入颈内动脉和眼动脉的连接处化疗，非常小剂量的化疗，被注射到眼睛后部。这是非常成功的，我们可以进一步讨论。

阿伦·辛格医学博士:这是另一种观点，从更广泛的角度来看，我们说，手术，摘除眼球仍然是治疗视网膜母细胞瘤最常见的方法在世界各地，甚至在美国。摘除是摘除眼睛，这通常是用于晚期疾病，眼睛没有视力或者没有视力潜力。所以，这是一个重要的方面。第二种选择是化疗，它可以通过不同的方式实现。但最后一点，辐射基本上不会用于视网膜母细胞瘤。

所以，不像其他肿瘤，你有外部辐射，等等，非常常用，在视网膜母细胞瘤上，这是一个大禁忌，这是因为当孩子们有生殖细胞突变时他们会从辐射本身得到第二个肿瘤，这是致命的。所以，这种转变已经从放疗转向化疗，但仍然有很多，很多病例在眼睛没有视力潜力的情况下，你只需要切除眼睛，摘除眼睛。当然，我们有病灶治疗，激光，冷冻，眼内，眶内化疗。所以，有很多选择，取决于肿瘤的大小，以及整个眼睛的情况。

Stacey Zahler, DO:这是正确的。所以，我们现在使用的分类系统，现在，可能在过去的几十年里，是一个国际分类，我们把它分为A到e组，A组是最小的肿瘤，小于3毫米，B组基本上是稍微大一点。C组，你开始播种肿瘤，一些播种可以在D组扩散得更广，然后E组是最大的，通常超过全球的50%。这种情况下辛格医生肯定会考虑摘除细胞核。

戴尔·谢泼德医学博士:那么，Arun，我想请你给我们介绍一下，你说过视力和恢复视力的能力可能是决定你是否做眼球摘除还是其他局部治疗或化疗的因素之一。这些在局部控制率和视力恢复，存活率等方面有何不同?

阿伦·辛格医学博士:总的来说，你说视网膜母细胞瘤的治愈率是最高的，我们说在美国，治愈率从96%到97%。转移造成的死亡风险非常非常低，所以在美国每年可能有5到10个病例。所以至少在美国，我们说我们有很好的结果，这是第一点，生存结果。然后因为它们可能是基因或生殖系突变，他们在以后的生活中也有患第二恶性肿瘤的风险，骨肉瘤和其他肿瘤随着年龄的增长，这也可能是致命的。

但儿童时期的另一个方面是松果体肿瘤，松果体母细胞瘤，从发病机制来看，它与视网膜母细胞瘤有关，也可能是致命的。因此，他们可以以三种不同的方式死亡，但主要是视网膜母细胞瘤，在美国很少看到这种情况发生因为我们仍然相对较早地发现它，所以这是生存的结果。

至于当地的控制率，我们说去核，百分之百。你摘除了眼睛，眼眶局部复发的可能性很小。但是在这些化疗之后，如果你从一个非常广泛的角度来看，大约75%的局部控制率。所以，如果你在两年甚至四年的时间里开始化疗，我们说大约75%的时间你能保住这只眼睛。还有35%的人，在所有这些复杂的治疗之后，眼睛可能不得不去核，因为某种原因，化疗不起作用或者肿瘤继续复发。

谈到视力，我们没有关于视力结果的好的数据。因为孩子们还小，很难客观地测量视力。他们也在忙着做治疗，每个月都要睡一觉，在手术室里我们不能客观地检查视力。但我必须说，如果你的视力很好，你可以有20/20的视力，这取决于肿瘤本身的位置和肿瘤的大小。

戴尔·谢泼德医学博士:我想从疾病本身的角度再问一个问题，你谈到了这是如何从视网膜的发育来看的。这是一种基因异常，但这通常发生在一只眼睛，而不是两只眼睛。这是真的吗?

阿伦·辛格医学博士:60%的情况下是单侧的，但也有40%是双侧的。所以，如果它们发生了种系突变，那么它们就会影响不止一个细胞，而且它们往往是双向的。所以，一般来说，如果他们是种系或双侧疾病，他们谈论的是两个眼睛之间的五个肿瘤，所以他们可能有多个肿瘤，不只是一只眼睛或另一只眼睛。我们治疗的最后一个病例，两眼之间有10个肿瘤。

戴尔·谢泼德医学博士:哇。告诉我们一些关于克利夫兰诊所的具体情况，我们有一个视网膜母细胞瘤中心，我们有能力进行广泛的治疗。那么，告诉我一些我们在这里建立的东西。

阿伦·辛格医学博士:所以，这不是一个人的表演，一点也不是。当然可以。我们是一家大医院;我们拥有多学科团队的优势，可以提供各种服务。在这里，Zahler医生是一名儿科肿瘤学家，所以她将负责化疗，剂量，如何传递，等等，并确保她参与处理所有与化疗相关的问题。我们谈到了介入神经外科，我们现在有侯赛因医生，沙扎姆·侯赛因，他负责所有的导管置入。

然后我们有遗传咨询和医学遗传学的人他们会帮助处理测试基因突变的样本，等等。然后我们有护理协调员，他们会为需要很多支持的家庭、母亲和父母提供咨询。所以，这是一个非常复杂的网络，但我们能够一起工作。所以，我想我会说，我很自豪能有这样的团队，他们可以，就像一站式服务。他们来这里，通常从我们的护士协调员杰姬开始，然后，一切都安排妥当了。所以，我们试图在一个地方完成所有的工作，而不是让他们来很多次，减少治疗的负担。

戴尔·谢泼德医学博士:太棒了，我们已经为这种罕见的肿瘤做好了准备。斯泰西，我们已经谈过了遗传因素我们也谈过了其他肿瘤的风险，但请告诉我我们在遗传咨询生存方面做了些什么。我的意思是，这些都是很小的孩子，所以在这种情况下我们该怎么做?

Stacey Zahler, DO:正如辛格医生所提到的，遗传咨询是诊所里每个孩子视网膜母细胞瘤治疗的标准和强制性部分。我们有很棒的遗传咨询师，他们会自动看到婴儿并进行基因测试，真正写出诊断。所以在诊断后的一两个月，我们知道他们是否有遗传性的RB1改变或体细胞的。然后，基因咨询团队会进行咨询并告知家属如果是种系突变，风险是什么?这是一种常染色体显性突变，那么孩子最终的兄弟姐妹患视网膜母细胞瘤的风险是多少?是50%，等等。

然后辛格医生也会，对患有生殖系疾病的病人，检查他们的兄弟姐妹。家长们也将接受测试。所以，我们有了整个过程。当有RB1生殖细胞突变的病人通过视网膜母细胞瘤的诊断并接受治疗并且表现良好时，他们处于生存期，我们确实将他们送到我们的生存期项目这里是儿科肿瘤学，由Seth Rotz博士领导。

但我们也要确保我们小组里的某个人每年都能见到他们，尤其是当他们长大进入青少年时期的时候。因为正如我们提到的，其他癌症的风险与遗传性RB1突变有关如骨原性肉瘤或其他肉瘤，黑色素瘤，乳腺癌，这些都需要监测。因此，我们在他们的一生中每年都会看到这些病人。

戴尔·谢泼德医学博士:告诉我一些我们正在做的研究以及我们可能正在做的研究。

Stacey Zahler, DO:确定。所以，儿童肿瘤小组是研究儿童癌症的主要集中协作小组之一。实际上，就在几个月前，一项新的视网膜母细胞瘤研究通过COG展开，这是研究D组肿瘤患者的全身化疗，但也需要玻璃体内化疗。玻璃体内化疗，记住，是由辛格医生直接注射到眼睛里的化疗。

我们已经研究过了，有很多回顾性的数据给了我们安全性和可行性，但从来没有前瞻性的研究。因此，COG想要研究玻璃体内注射美法兰与全身化疗的结合。我们通常给予的化疗是卡铂，依托泊苷和长春新碱。因此，他们总共接受了6个周期的全身化疗也可以接受6个周期的玻璃体内美法兰。

戴尔·谢泼德医学博士:太好了。最大的差距是什么?存活率很高，局部复发率很低，在很多情况下我们正在研究化疗方案。阿伦，我们从你开始。差距是什么?我们还需要解决什么问题?

阿伦·辛格医学博士:治疗过程非常复杂。所以，这种动脉内化疗，是一个巨大的过程，非常昂贵。你需要非常专业、训练有素的人。如果你想想全球的视网膜母细胞瘤，我们说90%在亚洲和非洲。因此，在这些国家，这是不可行的，或者很难做到。所以，如果你放眼全球，我们只占所有病例的5%。所以，其余的都在美国以外，这些治疗方法根本无法获得。即使在美国，这也是一个挑战。

所以，这不是最后的治疗方法。我认为将会有新的方式来传递化疗，在这方面也有一些研究正在进行，这是即将出现的新领域之一。第二是放弃化疗。所以，我们知道突变，我们知道视网膜母细胞瘤的基因图谱，所以有针对性的治疗方法将被测试为玻璃体内注射，例如，代替化疗，因为化疗对视网膜有毒性。所以，我们的目标是拯救视力，拯救地球，生存得如此之好，人们试图摆脱这种有毒药物。因此，有些药剂将会被测试并且正在测试中。

最后我要说的是这些液体活组织检查和循环肿瘤细胞。就像其他癌症一样，我们有生物标记告诉你，哦，有残留的疾病，最小残留的疾病，或者，你已经完全治愈了，等等。有一些细胞可以从肿瘤中释放DNA，这些细胞可以在血液中检测到，这些血液可以从眼睛本身取样，可以作为预测的标志，例如，如果你不确定，可以判断眼睛是否能在治疗中存活下来，或者肿瘤是否会复发，等等。因此，将会出现一些令人兴奋的特征，我想，这些特征将有助于改善预测，或者从各个方面改善患者的预后。所以，我不认为我们在视网膜母细胞瘤的治疗方面已经做到了，我认为还有更多的步骤要做。

戴尔·谢泼德医学博士:多么伟大的多学科团队啊。作为一名外科医生，Arun认为化疗是替代手术的方法之一，这很棒。那么，史黛丝，你觉得怎么样?你认为目前最大的差距是什么?

Stacey Zahler, DO:是的，我同意阿伦的观点，有一些新的治疗方法即将出现。我们真的很擅长携带这些患有这种疾病的孩子。所以，减少毒性，我同意，是首要目标。我们有很多病人活得很好，但也许他们有他们的地球仪，他们有他们的眼睛，但也许他们的视力不是很好。那么我们如何减少这种情况呢?

戴尔·谢泼德医学博士:太好了。你们今天给了我们一些很好的见解，感谢你们的到来。

阿伦·辛格医学博士:谢谢你邀请我们。

Stacey Zahler, DO:非常感谢你，戴尔。

戴尔·谢泼德医学博士:要直接在线转介到我们的陶西格癌症研究所，请通过访问完成我们的在线癌症患者转介表格clevelandclinic.org/cancerpatientreferrals。一旦预约安排好，你就会收到确认函。

本期《癌症进展》节目到此结束。你可以在我们的网站上找到更多的播客，clevelandclinic.org/canceradvancespodcast。订阅我们的播客iTunes，谷歌玩，Spotify，一夜，或者任何你听播客的地方。别忘了，你可以在我们的咨询QD网站上访问克利夫兰诊所癌症中心专家的实时更新consultqd.clevelandclinic.org/cancer。

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