乳房再造的最新进展

播客成绩单

戴尔·谢泼德医学博士:“癌症进展”是克利夫兰诊所为医学专业人士开设的播客，旨在探索肿瘤学领域的最新创新研究和临床进展。感谢大家收看我们的《癌症进展》节目。我是主持人，戴尔·谢泼德医生，克利夫兰诊所的肿瘤学家负责陶西格一期和肉瘤项目。今天我很高兴邀请到莎拉·贝肖普博士。Bishop博士是克利夫兰诊所和克利夫兰诊所阿克伦综合医院的整形和重建外科医生。她今天在这里为我们讲述乳房再造的进展。欢迎你，莎拉。

医学博士萨拉·毕晓普:非常感谢你们邀请我。今天能和你们大家谈话，我真的很激动。

戴尔·谢泼德医学博士:绝对的。首先，请简单介绍一下您在克利夫兰诊所的工作。

医学博士萨拉·毕晓普:对，所以我主要做乳房再造，专攻显微外科。这就意味着用自己的组织来制作乳房。显微外科手术是指我们将病人身体上的血管从远处的组织连接到乳房上，并将它们连接到附近的血管上。我们在显微镜的帮助下使用它。这就是显微外科的观点。

戴尔·谢泼德医学博士:好吧，也许开始的时候，因为我们有很多不同的兴趣在医生听，让我们从最基本的开始。乳房再造术常用的技术有哪些?

医学博士萨拉·毕晓普:乳房再造有许多不同的形式。我们可以在乳房部分切除或肿瘤切除后进行乳房重建。所以这些病人都是很好的选择如果他们的乳房很大或者有很多下垂，所以他们的乳房挂得很低，这些病人在他们生命中的某个时刻总是想要隆胸或缩胸。它们可能是肿瘤整形技术的良好候选者。这基本上就是我们使用缩乳术或乳房切除术或乳房提升术的方法，同时进行乳房肿瘤切除术或部分乳房切除术。所以这更多的是在乳房保护疗法的幌子下。

在乳房切除术后我们还会进行乳房重建。这些手术要么是植入的要么是自体的，或者是用自己的组织。所以最常见的或者有些人会认为是乳房切除术后乳房重建的黄金标准就是所谓的DIEP皮瓣，也就是D-I-E-P，意思是深下腹壁穿支皮瓣。这就是我们取下腹部组织的地方，这是女性通常拥有的，特别是在怀孕后或随着年龄的增长，并使用从腹部除皱手术中丢弃的多余组织，我们用来做乳房。

戴尔·谢泼德医学博士:所以这在社区和大多数中心是最常见的吗?

医学博士萨拉·毕晓普:实际上，在全国范围内，大约75%的重建是基于植入的。现在还不完全清楚这个数字是否真的是75%因为病人可能无法接触到显微外科医生。所以要做DIEP皮瓣，你需要用到较低的多余组织，你必须要有一个显微外科医生。所以任何大型机构，比如克利夫兰诊所，你都可以接触到显微外科医生，但如果你在社区中心，你可能就没有这种机会了。所以植入式重建可能是你在当地唯一能做的，除非你愿意旅行。

戴尔·谢泼德医学博士:那么旧技术有哪些问题导致了新技术的发展呢?缺点是什么?我们如何用新技术克服这些缺点?

医学博士萨拉·毕晓普:植入式手术已经经历了一段重要的历程，从最初的在肌肉下面，现在我们又回到了把植入式手术放在肌肉上面，这在70年代和80年代就已经尝试过了，但效果并不好。现在我们把植入物放在肌肉上已经取得了更大的成功。这样会减少疼痛，有更多的自然循环。这是基于植入的。至于使用你自己的组织或自体组织，他们曾经做过TRAM皮瓣，这是使用整个直肌。然后经历了一个使用越来越少肌肉的阶段，就像节省肌肉的有轨电车。现在我们做DIEP皮瓣，我们试着保留所有的肌肉。

现在最新的进展是试图给DIEP皮瓣增加感觉，所以我们正在使皮瓣神经化。所以我们把感觉分支插入皮瓣上的穿支然后把它连接到肋间神经上试图获得感觉。这些都是我们正在研究的新技术。我们也在研究将乳房切除皮瓣神经化。这些甚至是较新的技术。然后是最新的技术，我将要研究的东西，是尝试用机器人手术做更微创的DIEP皮瓣。所以我认为这些都是正在兴起的最新事物。我们也可以结合淋巴水肿治疗，因为很多病人如果他们有完整的腋窝淋巴结清扫就会有淋巴水肿的问题。所以我们会提供预防性淋巴静脉分流术来帮助预防淋巴水肿，或者预防延迟。

戴尔·谢泼德医学博士:对于淋巴水肿的治疗，通常是和重建手术同时进行，还是在手术之后?

医学博士萨拉·毕晓普:是的。所以我们可以在腋窝淋巴结清扫的同时立即做预防性淋巴静脉旁路手术。这并不总是可能的，因为解剖结构本身是如何设置的，但我经常总是想看看我们是否有合适的解剖结构。你需要有淋巴管，通常你能找到它们。但有些问题是，你需要找到附近的小静脉，这些静脉会到达你的淋巴管，并进行适当的分流。如果不可能的话，我们也会考虑在肘部进行预防性淋巴静脉旁路手术，这也是一种预防措施。这些预防性治疗的唯一问题是，一些保险公司会认为它们是实验性的。因此，我们正在努力为病人提供价格合理的一揽子服务，特别是当我们把它看作是一种预防性的，但延迟的，所以不是在腋窝淋巴结清扫的同时。

戴尔·谢泼德医学博士:如果你能提醒我，患淋巴水肿的病人的百分比是多少?我想问题是，你能不能观察一下，看看谁真的需要这个手术?

医学博士萨拉·毕晓普:对，所以历史控制在20%到50%之间。所以风险很高。这种三合一，病人接受腋窝淋巴结清扫，化疗和放疗，尤其是放疗和腋窝淋巴结清扫是一个很大的攻击和创伤。这些病人患淋巴水肿的风险非常高。如果可以的话，我们愿意采取预防措施。很明显，最好的办法就是尽量防止事情发生。有报道说，在做了一些预防措施后，死亡率低至4%。因此，尽管保险公司认为这是实验性的，但到目前为止，这是一个非常有用的措施。你也可以观察和等待，这些病人仍然会接受淋巴静脉旁路治疗。基本上是相同的手术，但你要等他们出现症状。 But we do like to very early get patients put into lymphedema physical therapy and to start doing preventative treatment lymphovenous bypass as soon as possible to improve their outcomes.

戴尔·谢泼德医学博士:好吧。所以我们要回到乳房重建，但我要提醒每一个听众还有一个播客节目我们和格雷厄姆·施瓦茨医生讨论淋巴水肿的治疗。所以如果有人感兴趣，他们可以得到更多的信息。跟我说说这个机器人的方面吧。这是…它已经有一段时间了，还是这是全新的?我从没想过用机器人做手术。

医学博士萨拉·毕晓普:是的，我在MD安德森做显微外科研究我和杰西·塞尔伯博士一起学习，他非常普及和帮助发展机器人手术和整形手术的使用。我们刚刚完成了一个关于20个病人的系列研究很快就会发表在《整形与重建外科》杂志上。机器人方面，就像他们在其他类型的手术中做的一样，它们给了我们很高的灵活性，让我们可以做一种更小的方法。所以当我们做传统的DIEP皮瓣时，它可以通过腹壁进行相当大的剥离。所以我们确实在前筋膜上做了很大的切口，然后我们不得不切开肌肉来释放穿支，连接到腹壁下深蒂。所有这些都是很重要的。相反，当你采用机器人方法时，对于符合条件的病人，你做的是非常小的，也许是2到3厘米的前筋膜切口，刚好能解剖穿支到椎弓根的水平。

然后你用机器进入然后你用机器解剖腹壁下血管因为它们在直肌下面。所以你只需要切开横筋膜，然后这样释放蒂。所以你只有一个很小的前筋膜入路。所以这是一个相对较新的场所，但它确实应该显著改善病人的疼痛，应该改善任何疝气的长期风险，当然也可以改善肌肉膨胀。因为当我们采用传统的方法时，我们必须切断一些运动神经到后面的直肌。这会导致肌肉因失去张力而肿胀，这对病人来说是痛苦的。所以即使他们没有疝气，他们仍然有这种不正常的腹部轮廓这对他们来说很痛苦。所以所有这些都应该在未来得到证实当我们得到长期的数据来改善结果。

戴尔·谢泼德医学博士:有什么病人的特点能决定谁会从机器人手术这样的新技术中受益吗?从健康角度看患者的特征还是乳房肿瘤切除术和乳房切除术?在某些情况下，这是更可取的吗?

医学博士萨拉·毕晓普:是的，我认为每一种手术都能让病人从其他手术中获益更多。所以对于机器人DIEPs来说，很明显你不想做很多腹部手术否则进入腹部的风险会更高。为了让他们从机器人手术中获益更多，你想要有一两个紧密组合的穿支在肌肉间有短的路线。我们根据CAT扫描来确定，这是由整形外科医生决定的。所以这些病人是很好的候选者。至于自体组织和植入式组织，你确实希望病人在自体组织中是健康的如果你做的是单侧还是双侧。可能需要12个小时，甚至更长时间的手术。所以他们需要能够忍受长时间的手术并且足够健康。你希望他们的身体质量指数在32以下。但对我来说，至少低于35度。

我会去看病人，帮助他们，帮助他们达到那个目标，如果他们不能马上达到那个目标。他们下腹的多余组织越多，他们就越有可能成为DIEP皮瓣的候选者。我想说的是，那些非常瘦的病人，仍然是多瓣手术的候选者，或者我们称之为叠瓣手术。所以如果你有病人真的想要避免植入，有很多女性非常反对植入不想植入任何植入物，但它们非常瘦。所以很多时候他们因为用自己的纸巾而被拒之门外。我们可以使用多个部位来重建乳房。

所以你可以用下腹部组织，也可以用大腿后部，我们称之为PAP皮瓣即深动脉穿支皮瓣。你可以把这些叠起来，意思是你在同一个乳房上做一个皮瓣，然后另一个皮瓣。每个乳房上都有两个皮瓣用于双侧重建。这些都是更大的手术。所以他们需要健康的身体来承受这些。在这种情况下，我唯一会做四个皮瓣的病人会是更瘦的女性她们非常想要进行完全的自体重建。对于植入式手术，很多人都是候选者，除了那些有严重辐射损伤的病人。对于这些病人来说，他们最好使用自己的组织或自体重建。

戴尔·谢泼德医学博士:患者使用植入物时最关心的是什么?你提到有些女性对植入物有些反感。是什么驱动了这种担忧?

医学博士萨拉·毕晓普:当然，有些人会谈论所谓的BII或乳房植入疾病。到目前为止，我们还没有任何可靠的数据来支持这种医学诊断。到目前为止，我们的文献中还没有描述过这种诊断。在历史上，人们对乳房植入物的研究可能比其他任何医疗器械都要多。到目前为止，我们还没有任何支持这一点的东西。但是如果你上脸书，你会看到成千上万的女性在脸书上支持这种诊断，有大约50种不同的症状与之相对应。所以这很有挑战性。所以有时你会有病人非常害怕这个，或者植入了植入物，想要把它们取出来。如果病人愿意，我总是愿意移除植入物。但到目前为止，我们还不能证明这是一个真正的诊断。 But at the same time, I think you had to be careful to not be dismissive over what patients are feeling.

还有一种叫做BIA-ALCL，也就是乳房植入相关间变性大细胞淋巴瘤。这是一种新型的癌症与有纹理的植入物有关。这是在表面有纹理的植入物。最初这些被发现有希望减少囊挛缩的风险或者在植入物周围形成的囊。然后它们被用来做整形的植入物或者更多的解剖形状这样植入物就不会翻转。这种纹理有助于固定植入物。不幸的是，他们确实发现这与一种罕见的淋巴瘤有关。

因此，在2019年7月，FDA禁止使用有纹理的植入物。但是他们并没有说我们需要移除病人体内的植入物，但是我们不再被允许进一步植入这些植入物。现在，在世界范围内，纹理植入物的使用仍在继续。也有一个时间框架，我们意识到有这种联系，我们仍然在知情同意的情况下把这些放在病人身上，主要是因为当我们开始使用这些植入物时，我们把它们放在肌肉的顶部，试图摆脱把植入物放在肌肉下面。我们还没有在肌肉顶部植入效果好的植入物。从那以后，我们发明了光滑的植入物，它们在肌肉顶部的表现更好。所以我们还有其他选择。这样我们就不用再使用这些植入物了，或者我们也不允许这样做。

所以当病人开始听到这些关于BIA-ALCL的担忧，然后他们也听到乳房植入疾病，有时这些事情对病人来说是合并在一起的，他们只是变得太害怕使用植入物或有任何他们认为是外来的东西在他们的身体里，想要做任何他们不能做的事情。

戴尔·谢泼德医学博士:你之前提到过患有乳腺癌的女性，这是一种多模式的治疗，通常是手术，放疗和化疗。那么，就患者何时可以接受重建手术而言，重建手术适用于哪里，更新的手术会改变这一点吗?他们是缩短完成时间，还是延长完成时间?看起来怎么样?

医学博士萨拉·毕晓普:理想情况下，乳房重建应该立即进行。现在，有一些因素可能导致病人推迟重建，但最好的结果，我想说最简单的，是从一开始就在那里。所以当你在做肿瘤整形手术时，根据定义，这将与乳房肿瘤切除术或部分乳房切除术同时发生。如果你在做乳房切除术，有些病人你几乎可以同时做所有的手术。所以有些病人可以立即做DIEP皮瓣。这些是DCIS患者或完全预防的患者，可能有BRCA或其他遗传因素。这些病人，你可以在手术开始的时候做DIEP皮瓣。你可以直接植入。我倾向于用组织扩张器来进行植入式重建，然后再换植体，但你仍然要放一些东西来保存乳房口袋和皮肤，以达到最佳效果。

一旦她们从乳房切除术中醒来，她们基本上有了乳房结构或乳房形状。所以你已经在路上了。所以在某些情况下，你可以在一次手术中完成所有的乳房重建，但到目前为止，需要进行修改。所以我真的会说乳房重建是一个旅程，我告诉病人，在很多方面，当他们告诉我的时候，它就开始了，也停止了。但我一般认为大多数病人可能要做两次手术。如果他们想要更多的东西，那么很多时候他们会要求一些修改，在这里和那里做一些小的改进。

戴尔·谢泼德医学博士:这两种治疗方法在开始化疗和放疗的时间上有显著差异吗?那么，他们的整个旅程是在长度上发生了变化，还是都差不多?

医学博士萨拉·毕晓普:我认为，作为整形外科医生，我们所有的希望都是不要以任何方式耽误他们的辅助治疗。这是我对所有我帮助的病人最关心的是他们尽快接受辅助治疗。所以你所做的可能会延迟他们的化疗或放疗因为有并发症。这总是有可能的，所以你必须提前做好准备。但你也要努力确保那里没有问题。对于那些风险非常高的病人你担心你可能会拖延，那么你可以完全推迟这些病人。因此，如果病人明显肥胖，如果他们有很多医疗合并症，如果他们是吸烟者，这些病人需要化疗和放疗，那么他们就有很高的风险出现问题。所以你最好等到所有这些事情都发生了，然后再来做延迟重建。

戴尔·谢泼德医学博士:你之前提到过一些新的创新是微创的，增加了感觉。差距是什么?下一步是什么?

医学博士萨拉·毕晓普:我想很多都是保险公司批准的。我们在神经化方面做的很多事情，我们使用的是移植物或尸体神经移植物，这些都很昂贵。但到目前为止，对于我们的DIEP皮瓣的神经化，我们在大多数保险公司都有很高的成功率。我不完全确定神经化乳房切除术的效果如何，这可能更具挑战性。每次我们提出一项新技术，保险公司都会认为它是实验性的。这需要一些时间。我们在做预防性淋巴静脉搭桥手术时也遇到了一些问题，它并不总是被覆盖。所以，不幸的是，我们必须继续这样做，然后最终拿出持续的数据来支持我们所做的事情。最后我想我们可以把这些都覆盖起来。

戴尔·谢泼德医学博士:很好。非常感谢你的真知灼见。谢谢你今天能来。

医学博士萨拉·毕晓普:是的。非常感谢。我真的很感激。

戴尔·谢泼德医学博士:本期《癌症进展》节目到此结束。你可以在我们的网站clevelandclinic.org/canceradvancespodcast上找到更多的播客。在iTunes, Google Play, Spotify, SoundCloud或任何你听播客的地方订阅播客。别忘了，你可以在我们的咨询QD网站consultqd.clevelandclinic.org/cancer上访问克利夫兰诊所癌症中心专家的实时更新。谢谢大家的聆听。请尽快加入我们。