乳腺癌复发

播客成绩单

戴尔·谢泼德，医学博士:癌症进展，克利夫兰诊所为医疗专业人员提供的播客，探索肿瘤学领域临床进展的最新创新研究。感谢大家收看癌症进展的新一期节目。我是你们的主持人，戴尔·谢泼德医生，克利夫兰诊所的肿瘤学家，负责监督陶西格肉瘤一期项目。今天，我很高兴邀请到克利夫兰诊所放射肿瘤科医生、乳腺癌项目联合主任齐拉格·沙阿博士。他曾经两次作为嘉宾来过这个播客，一次是关于乳腺癌患者放射治疗的发展，另一次是关于预测辅助放射治疗对DCIS患者益处的生物特征。他今天要给我们讲的是乳腺癌的局部复发和局部复发。欢迎回来，齐拉格。

医学博士齐拉格·沙阿:非常感谢。

戴尔·谢泼德，医学博士:也许你可以开始了，你可以提醒我们你在克利夫兰诊所的角色。

医学博士齐拉格·沙阿:确定。我是一名放射肿瘤学家专门研究乳腺癌和软组织肉瘤，我很荣幸能担任乳腺放射学主任同时也是乳腺项目的联合主任。

戴尔·谢泼德，医学博士:太好了。很高兴你回来了。我们将讨论乳腺癌复发。当你谈到乳腺癌复发时，也许只给我们一个大致的概述。也许从人们复发的时间和复发的常见程度开始。这只是一个非常宽泛的概述。

医学博士齐拉格·沙阿:所以当我们和病人谈论复发时，我们把乳腺癌的复发分为两种类型。一种是局部局部，复发发生在乳房或胸壁，或腋下邻近淋巴结，衣领上方，或肋骨之间。它们是遥远的，癌症的传播超出了这个局部现象。我认为总体上的好消息是这些数字在继续下降。从这个角度来看，当我在15年前接受培训时，我经常引用女性在没有放疗的情况下局部复发的风险为35%，在10年的时候大约为15%。最近发表在《柳叶刀》上的临床试验显示，10年局部复发率为4%。因此，即使在短短15年里，我们也看到了局部区域复发的大幅减少。同样，我们也看到了远处转移率的降低，因为我们对癌症生物学有了更多的了解，对那些发生远处转移风险最高的患者有了针对性的治疗和强化。

戴尔·谢泼德，医学博士:我们会更详细地讨论这个问题，但令人印象深刻的是你过去看到的不到三分之一的递归式。最大的驱动力是什么?

医学博士齐拉格·沙阿:我认为这是多学科的。我认为它开始有外科同事和标准化的指导方针，以确保我们在做乳房肿瘤切除术和乳房切除术时，有干净的边缘。我认为这是系统治疗的进步，它与局部复发的减少有关。我认为这是放射治疗的进步不仅允许放射的传递，而且这样的治疗比例已经上升。所以辐射的好处是存在的，没有很多相关的长期副作用。

戴尔·谢泼德，医学博士:再说一次，在我们进入你参与的一些具体研究之前，谁的风险最大?

医学博士齐拉格·沙阿:所以当我们考虑局部复发风险最高的患者时，这往往是由患者和疾病因素决定的。所以年轻女性患局部复发的风险更高而老年患者患同样的癌症的风险更高。有高风险生物学的病人，我们倾向于认为三阴性乳腺癌是高风险生物学。我们也考虑那些有不良特征的病人，更晚期的癌症，也就是淋巴结受累更严重的癌症，乳房本身的更晚期癌症。当我们观察这些病人时，这些往往是复发的驱动因素。

戴尔·谢泼德，医学博士:好吧。所以今年在我们的年度肿瘤学会议上，这个ASCO会议上，有一些关于生物签名的数据。给我们讲一点背景知识。

医学博士齐拉格·沙阿:是的，所以这个特征是我们在过去的几年里一直在研究的东西，这个想法实际上是在观察乳腺癌患者DCIS或零期复发的风险。人们经常问我，“为什么这对零期疾病很重要?”原因是，当你看到患有DCIS的女性在接受乳房肿瘤切除术时，她们没有辅助治疗，乳房复发的风险是两倍。但这些复发中有一半是侵入性复发，这才是真正的问题所在。所以我告诉患者，我们治疗DCIS是为了避免侵袭性复发，NSABP试验表明侵袭性复发与乳腺癌死亡风险增加有关。话虽如此，我们还是想为真正有复发风险的患者量身定制治疗方案。

我们想要避免过度治疗和治疗不足，所以我们可以真正优化治疗比例，并为不过度或治疗不足的患者穿针穿线。这就是生物特征的用武之地。我们之前研究过这个生物签名，并创建了三个组。一个是低风险组，一个是高风险组，一个是剩余风险组。低风险已经被证明对肿瘤切除后的放疗没有好处。研究表明，在肿瘤切除术后的放疗中，升高对复发有好处。即使在乳房肿瘤切除术和放疗后，残余肿瘤也会增加复发的风险，这表明需要进一步加强治疗。这个问题的下一部分是内分泌疗法是如何在这一切中发挥作用的?我们有很好的研究表明内分泌治疗可以降低乳房的复发风险，对侧乳房也是如此。

所以它通常被提供给乳腺肿瘤切除术后的DCIS患者。我们的研究关注的是生物特征如何真正评估内分泌治疗和结果的改善。对于低风险患者，研究表明，无论是否接受放疗，增加内分泌治疗对于10年的复发没有益处。所以即使没有接受放射治疗的病人，内分泌治疗仍然没有益处。另一方面有趣的是，当你观察那些风险升高或残留的患者时，他们确实受益于辐射……不好意思，是内分泌治疗的好处，但是当这些病人接受放射治疗时，内分泌治疗的好处就消失了。所以有一些建议说，当这些病人从放射治疗中获益时，他们可能不需要内分泌治疗。相反，如果他们选择不接受放射治疗，我们真的应该考虑内分泌治疗，帮助风险分层治疗，让患者能够决定他们喜欢什么治疗，不喜欢什么治疗，最小化他们复发的风险，同时考虑毒性特征。

戴尔·谢泼德，医学博士:如果我们看看那些受益于内分泌治疗或放射治疗的群体，这些决定是如何做出的，谁在做这些决定?

医学博士齐拉格·沙阿:我想这是在克利夫兰诊所这样的地方工作的特权。我认为这是以多学科的方式进行的。这是和病人一起做的使用一个真正知情的决策模型。我们讨论每种治疗方法的利与弊。我们讨论支持它的数据，然后我们与患者一起做出最符合他们的价值观和护理目标的决定。

戴尔·谢泼德，医学博士:所以当我们想到这个签名时，你已经在很多场景中使用过它，在这个组中接下来会发生什么?对于这组特殊的病人，我们还有其他问题要研究吗?

医学博士齐拉格·沙阿:是的，我的意思是，我认为从我的角度来看，最大的问题是这些病人即使在我们做了一切之后，他们的复发率也更高。那么，我们如何降低复发率呢?我们已经用尽了一切手段，手术，放疗，甚至内分泌治疗，但他们的复发率仍然很高?接下来是什么?一个建议是，有一个大型的试验研究这个，但它研究了所有的DCIS患者，是对有残留风险的患者进行HER2定向治疗的概念。因此，对于那些在标准治疗后复发率似乎很高的病人来说，这是一种策略。

戴尔·谢泼德，医学博士:你之前提到过每种疗法的利弊。也许总的来说，这是内分泌疗法和放射疗法的区别，风险是什么，什么时候会发生风险?

医学博士齐拉格·沙阿:随着我们的治疗越来越好，这些都在不断发展。在放射治疗方面，对于大多数患者，我现在提供5天的放射治疗，而不是5周。所以就优点而言，它通常是五种放射疗法。通常是定向辐射。至于副作用，是轻微的疲劳和轻微的皮肤红肿。从长远来看，我们使用技术来降低任何严重的长期副作用的风险。我们没有治疗淋巴结或类似的东西，所以真的没有淋巴水肿的风险。但它确实需要六次检查，一次是CAT扫描，五次是治疗，每次大约需要20到30分钟。另一方面，对于患有DCIS的女性，你需要进行内分泌治疗，通常是每天进行，持续五年。好处是很方便。 You don't have to come in for extra visits and all you do is take a pill every day.

也有一些关于使用低剂量内分泌疗法的数据已经发表，这有助于减少副作用。我在接受内分泌治疗的病人身上看到的最常见的副作用是潮热、关节疼痛和肌痛，这些是最常见的。对一些女性来说，他们确实很担心因为有可能会增加一些体重。这些是我们最常看到的，尽管它们对所有病人来说并不一致。我们看到的另一件事是合规率。对于较短疗程的放射治疗，依从率大约在100%左右，而对于内分泌治疗，有数据表明长期的临床试验之外，依从率在50%到70%之间。

戴尔·谢泼德，医学博士:那么五天而不是五周的治疗有多普遍呢?

医学博士齐拉格·沙阿:所以在克利夫兰诊所五天的治疗已经成为低风险DCIS的标准。我想说大多数50岁以上的低风险DCIS的女性现在都接受了5天的放射治疗。

戴尔·谢泼德，医学博士:这在其他中心普遍吗?

医学博士齐拉格·沙阿:这是慢慢变得越来越普遍的事情吗?我想说的是，当数据出来的时候，我们肯定是在实施五分辐射的前沿。我认为我们开始看到它在中西部和全国范围内被更多的中心所接受。在欧洲，它被认为是标准治疗。根据最近的研究，英国60%到70%的乳腺癌患者接受了五次放射治疗。

戴尔·谢泼德，医学博士:太好了。在为这个群体提供辐射方面，我们是否在考虑进一步的创新?

医学博士齐拉格·沙阿:是的，我们刚刚开始了一项关于CPAP使用的研究，CPAP通常用于治疗睡眠呼吸暂停。我们的想法是CPAP机器在放射过程中会扩张肺部并将乳房从心脏和肺部拉离从而进一步减少心脏和肺部的剂量。临床试验现在已经开始了。我们正在研究的另一件事是开始考虑对晚期癌症患者进行这些较短疗程的放疗。欧洲已经开始这样做了，我们希望把它带到美国。

戴尔·谢泼德，医学博士:太好了。关于这个生物特征的讨论一直围绕着DCIS。这是否已经被纳入到辐射和乳腺癌的其他用途中?

医学博士齐拉格·沙阿:是的，所以我们开始看到在侵袭性癌症中观察不同类型的生物特征的试验，因为它们的风险略有不同。但是我们开始使用肿瘤基因组学和肿瘤生物特征。例如，目前有一个开放的临床试验，NRG-BR007试验，它使用了不同的肿瘤基因组学试验，并随机选择低风险肿瘤基因组学试验和浸润性癌症的患者接受辐射或不接受辐射。

戴尔·谢泼德，医学博士:所以要花很多精力来选择正确的病人来接受正确的治疗。看起来是一个很好的努力，减少了复发。如果病人有复发，对这些病人进行放射治疗有什么令人兴奋的事情吗?

医学博士齐拉格·沙阿:是的，我的意思是，当涉及到管理复发时，这真的是一项团队运动，我认为这是我们真正的一大优势，而不仅仅是辐射。我们有外科医生能够重复做肿瘤切除术。我们有整形外科医生可以做淋巴静脉旁路手术。在更严重的情况下，我们有胸外科医生可以做胸壁重建和切除。在放射治疗方面，我认为我们在今年的研讨会上要强调的最重要的事情是，放射治疗可以再次进行，而且它已被证明是安全有效的。所以当女性在之前的放疗后乳房局部复发时，我们经常告诉她们不能再做放疗了，你需要做乳房切除术。但是现在我们有国家水平的数据，来自第二阶段的试验，表明你可以重复做乳房肿瘤切除和放疗。我们也有来自克利夫兰诊所的数据表明当你重复做乳房肿瘤切除和放疗时，它是安全有效的。

这是我们提供的一件事。对于更严重的复发，我们也能够证明你可以对淋巴结复发进行重复放疗，以及皮肤复发，实际上有很好的结果，即使在过去我们认为这不是真正适合做的事情。所以我们真的扩展了再辐射的视野在递归的背景下。

戴尔·谢泼德，医学博士:你提到了研讨会。跟我说说这个吧。

医学博士齐拉格·沙阿:乳腺癌研讨会在8月12日举行。但对于那些无法参加的人，他们将能够通过克利夫兰诊所继续医学教育平台在线虚拟参与。

戴尔·谢泼德，医学博士:所以看起来在很多不同的领域都发生了很多事情。最大的差距是什么?我们如何在治疗这些病人方面达到下一个成功的平台期?

医学博士齐拉格·沙阿:我认为下一步是使用我们开始生成的所有这些真正的大数据并使用肿瘤基因组学来挑选需要预先升级的患者，需要降级的患者。我的同事雅各布·斯科特博士在GARD的概念上做了一些很好的工作，GARD是基因组相关辐射剂量的概念。现在我们给乳腺癌患者同样剂量的辐射，但我们知道他们中的一些人仍然局部失败，问题是为什么。因此，他的工作已经能够表明，有一些乳腺癌亚型需要高剂量的辐射，也有一些亚型可能需要低剂量的辐射。所以我认为这又回到了针对患者癌症风险的靶向治疗。

戴尔·谢泼德，医学博士:从生物签名的角度来看还有什么我们要研究的吗?

医学博士齐拉格·沙阿:我认为从生物特征的角度来看，我认为我们将尝试将其扩展到其他领域，包括潜在的侵袭性癌症。然后看看那些失败的病人，为什么当我们使用生物标记时，他们会失败，并试图理解这一点，继续改进。

戴尔·谢泼德，医学博士:齐拉格，感谢你今天的到来。你在为正确的病人选择正确的治疗方法方面做得很好。感谢你们今天来到这里。

医学博士齐拉格·沙阿:非常感谢，谢博德医生。

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