生物标记预测DCIS患者辅助放疗的获益

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戴尔·谢泼德医学博士:“癌症进展”是克利夫兰诊所为医学专业人士开设的播客，旨在探索肿瘤学领域临床进展的最新创新研究。感谢大家收看我们的《癌症进展》节目。我是主持人，戴尔·谢泼德医生，克利夫兰诊所的肿瘤学家负责陶西格一期和肉瘤项目。

今天，我很高兴邀请到齐拉格·沙阿博士，他是乳腺放射肿瘤学主任也是我们今天要讨论的临床试验的共同研究者。这项研究最近在美国放射肿瘤学学会年度会议(ASTRO)上发表。沙阿博士曾是《癌症进展》上一集的嘉宾，他在节目中讨论了乳腺癌放疗的发展。他今天在这里和我们谈谈他所做的关于生物标记的研究，该生物标记预测了导管原位癌患者辅助放射治疗的益处。欢迎你，奇拉格。

Chirag Shah, MD:谢谢。谢谢你让我回来。

戴尔·谢泼德医学博士:绝对的。也许你可以开始，提醒我们一下你在克利夫兰诊所的角色。你在这里做什么?

Chirag Shah, MD:确定。我是陶西格癌症研究所的放射肿瘤学家我的专长是乳腺癌和软组织肉瘤的放射治疗。我担任乳腺放射肿瘤学主任，以及我们部门的临床研究主任。

戴尔·谢泼德医学博士:太好了。我们今天要讨论的是临床研究。给我们讲讲我们今天要讲的研究吧。背景是什么?你试图回答什么问题，你希望找到什么?

Chirag Shah, MD:是的。导管原位癌，也就是零期乳腺癌，是一种常见的癌症，大约占所有新乳腺癌诊断的25%。在过去的三十年里，我们一直在努力找出如何在过度治疗和不足治疗DCIS或导管原位癌之间找到平衡点，很长一段时间以来，标准是乳房肿瘤切除术和放疗。我们过去做过一些研究，根据病理报告的特征，以及病人的年龄等因素，试图忽略放疗，但我们一次又一次地发现，复发率仍然相当高。为什么这很重要是因为我们在DCIS患者中看到的一半的复发实际上是侵袭性复发，这可能与乳腺癌死亡率增加的风险有关。

因此，由于我们无法找到预示着更高复发风险的临床和病理特征，我们开始研究肿瘤基因组学和生物特征，这就是这个项目真正的基础。我们的想法是研究DCIS患者的生物特征，以确定真正的三组患者。一组是复发风险较低的患者，很可能不需要放疗，另一组是风险较高的患者，反应良好，可以接受乳房肿瘤切除术和放疗，另一组是风险较高的患者，反应较差的亚型，可能需要额外的治疗，因为标准治疗后复发率持续升高。

戴尔·谢泼德医学博士:所以当你说要避免过度治疗或治疗不足时，你实际上是在说，我们需要治疗谁，不需要治疗谁，这就是我们区分好反应和坏反应的地方，例如，对于高风险。现在，你从哪里想到哪些基因或特征可能是重要的?

Chirag Shah, MD:是的。因此，我们的研究是基于与一家名为PreludeDX的公司的合作，该公司创建了一种名为DCISionRT的检测方法。它包括基因中的多种因素，包括Ki-67，这是一种增殖标志物，还有像HER2这样的标志物，我们在乳腺癌中已经研究过了，还有其他基因，包括COX-2, CIA-2, FOXA1和P16。所以我们的想法是创造一种检测方法和生物特征来评估生物风险。戴尔·谢泼德，医学博士:所以，我的意思是，给我们一个想法，让我们回顾一下量级。你说一些病人的风险已经很低了，但这是一种常见的癌症，不幸的是，很多人会复发，我们一年谈论多少病人?

Chirag Shah, MD:在美国，每年大约有6万名女性被诊断患有DCIS。

戴尔·谢泼德医学博士:好吧，所以这不是一个微不足道的问题，所以如果我们能减少治疗副作用的风险或使治疗更好，那当然是有帮助的。你是怎么做调查的?发生了什么事?

Chirag Shah, MD:因此，这项研究实际上是对美国、澳大利亚和瑞典三组接受治疗的患者的分析。我们最初的研究对象是485名女性，这些女性在接受DCIS治疗后都有长期的预后。我们对他们进行了DCISionRT分析，然后我们想要观察的是一组病人，我们几乎总是说，“哦，你需要治疗。你的风险很高，需要治疗。”所以在DCIS中，典型的是患有三级疾病和较大肿瘤的患者，通常是2.5厘米。所以我们找到了大约250名符合这些标准的女性，我们对她们进行了化验。大约72%的人是高危人群其余的是低危人群。在低风险组中，我们研究了放射治疗的作用我们发现放射治疗对低风险组没有好处。

与低风险组相比，在高风险组中，我们看到了辐射的明显益处和更糟糕的结果。但当你观察反应亚型时，这里确实有一些新发现。所以在有良好反应的高风险组中，他们在放疗后复发的风险大大降低。然而，在反应较差亚型的升高组中，放疗没有任何益处，10年的复发率升高了近25%。

戴尔·谢泼德医学博士:所以基本上，回顾一下你所展示的数据，从临床角度来说，你会期望这些患者中有一些是高风险的，但即使在那里，你也发现了一个相当多的人可能并不一定适合高风险群体，对吗?

Chirag Shah, MD:是的。我认为这是关键的结论，戴尔，我们倾向于假设具有相似病理特征的患者具有同质性，但我们意识到的是，当你观察肿瘤基因组学和生物特征时，实际上存在真正的异质性，即使是在DCIS的高危患者中。

戴尔·谢泼德医学博士:所以我们的预测能力在没有这些测量的情况下并不是很好。

Chirag Shah, MD:完全正确。我认为这是关键，我认为有时，我们依赖于这些临床和病理特征，但这项研究和该领域的其他研究表明，我们并不擅长根据这些特征进行预测。

戴尔·谢泼德医学博士:那么有哪些限制呢?我们如何推进这项研究，使其成为一种主流诊断测试?

Chirag Shah, MD:所以局限性很明显，250个病人的研究是相当大的，但仍然在DCIS的范围内，一个相对较小的研究。这些病人被跟踪了10年，所以他们已经接受了上一代治疗标准的治疗。我们前进的方式是我们实际上正在进行前瞻性研究评估它，包括克利夫兰诊所的一项前瞻性研究。我们也有随机患者研究的数据，所以能够使用随机数据，然后回顾性地在随机试验队列中运行这个分析，来观察这个并提供长期数据。预计这些结果将在未来一两年内公布。

戴尔·谢泼德医学博士:好吧。所以，事情正在进行中，我们将了解更多。是否认为会有更多的基因或标记，我们可以看，可能会进一步完善这些群体，并导致更好的结果?

Chirag Shah, MD:这是个好问题。我认为现在，这个试验在预测和预后方面表现得很好，所以我不认为我们在这个时候调整生物特征。话虽如此，随着我们对DCIS如何工作的了解越来越多，我们可能最终会添加基因，因为这些基因被识别出来，然后可以添加。

戴尔·谢泼德医学博士:所以作为一个非常非常实际的问题，女性来到放射肿瘤学家的办公室，无论是从患者的角度还是从治疗提供者的角度，在采用这些改变时，最大的障碍是什么?那么，它是试图说服某人，无论是病人还是医生，没有必要进行治疗，还是试图推动人们接受治疗?有时会有一种想法，嗯，我需要更多，也许他们不需要。我们如何处理这种现实世界的临床情况?

Chirag Shah, MD:是的。所以从病人的角度来看，在这种情况下，我遇到了两组病人。所以我有一组病人非常有动力去做这样的测试，他们说，“如果它对我没有帮助，我宁愿不接受治疗。”所以他们实际上是在支持这样的测试，说，“嘿，我希望有我自己的个人风险分层，而不是使用这些大型的广义指标。”另一组患者觉得越多越好，即使只是边际效应，我认为对他们来说，这真的是在教育他们治疗的利弊，如果这个测试，例如，显示他们对治疗没有什么好处，那么副作用可能是不合理的，因为他们的好处是有限的。

在临床医生方面，我认为有相当多的教育需要完成，这是放射肿瘤学方面的一个相对较新的工作领域。多年来，这一直是我们在肿瘤医学方面的同事的重要组成部分，现在它正在寻找进入辐射的途径。所以我认为对临床医生进行这项测试的教育以及如何使用它来帮助患者选择最佳治疗方法是非常重要的，因为它为他们提供了另一种工具来真正对患者进行风险分层。

戴尔·谢泼德医学博士:我想，再次强调一下这个问题的重要性。所以通常，我们给的治疗不是完全良性的，所以我们尽量避免让女性接受她们通常不需要的辐射，因为这个，副作用是什么?为什么我们一定不希望有人接受辐射?

Chirag Shah, MD:所以很明显，辐射技术已经发展了很多年，在过去，我们有更多的毒性担忧，但即使如此，也有一些副作用可能与现代辐射有关。我们通常看到的副作用是在辐射期间轻微疲劳，皮肤发红，在极少数情况下，乳房褶皱和手臂角下的皮肤会剥落，通常在几周内就会愈合。再一次，虽然我们已经做了很多工作来推进心脏和肺部的放射保护技术，但仍然有一些剂量是给心脏和肺部的，理论上这可能与心脏和肺部的下游副作用有关。

戴尔·谢泼德医学博士:所以这项工作的重点是DCIS。乳腺癌的其他领域我们也会研究类似的问题吗?

Chirag Shah, MD:是的。实际上有大量的早期侵袭性癌症的研究使用这种类型的生物特征，以及其他生物特征。我认为同样的想法是，在早期的乳腺癌中，如果我们能挑选出那些没有从放疗中获益的病人，我们就可以忽略他们的放疗并密切关注他们的监测，乳房x光检查，和/或核磁共振成像。所以这项工作也在进行中使用了多种不同的分析方法。

戴尔·谢泼德医学博士:然后更进一步，是否有任何预测的作用，对于转移性疾病的姑息治疗，或者任何其他设置?我的意思是，我们是否认为我们会到达一个世界，我们会预先测试人们来评估他们对辐射的反应?

Chirag Shah, MD:是的。这是一个很好的问题，我认为我们开始看到更多这样的情况，在转移性领域还没有那么多，或少转移性领域，但肯定在第一到第三阶段的设置。例如，我们有一个全国合作小组试验在诊所开放，在I期患者中研究这个问题，在决定放射之前进行分析。我们对第三阶段的病人也进行了试验，观察辐射在有限淋巴结的作用，所以涉及到一到三个淋巴结，再次使用常见的肿瘤分析，如Oncotype。所以我认为这肯定在计划之中。我认为在未来的几年里，我们可能还会看到类似的检测方法来观察低转移性乳腺癌患者，看看像SBRT这样的积极治疗是否有益。

戴尔·谢泼德医学博士:所以，刚才提到了SBRT，既然你能给我们提供一些关于辐射和乳腺癌的信息，有没有什么与技术变化相关的东西可能也会影响我们?

Chirag Shah, MD:是的。所以我们已经看到了放射治疗的进步，尤其是立体定向身体放射治疗，也就是SBRT，它允许将高剂量的辐射给予很小的，有限的区域而其他地方的剂量很低。因此这项技术可以用于治疗有限的转移性疾病或少转移性疾病。最近发表了NRG-BR001试验，该试验证明了该方法对女性低转移性乳腺癌患者的安全性和有效性。我们也有来自SABR-COMET试验的数据，该试验表明，在低转移性癌症中使用SBRT有实质性的益处，其中20%的患者是乳腺癌患者。所以乳房放射和放射治疗的创新，是允许消融有限的转移性疾病使用这些技术副作用很小。

戴尔·谢泼德医学博士:听起来你做得很好在合适的环境下为合适的病人找到合适的治疗方法，所以我非常感谢你所做的一切。还有其他见解吗?

Chirag Shah, MD:我的意思是，我认为最重要的是我们真的在尝试使用新的放射技术，为病人提供个性化的放射治疗计划，根据他们的疾病，以及他们的愿望来平衡治疗效果和副作用。我认为放射技术已经有了巨大的发展，现在我们可以使用像心肺保留，乳房放射和SBRT这样的技术，不仅可以改善治疗结果，还可以改善接受治疗的病人的生活质量。

戴尔·谢泼德医学博士:这是优秀的。谢谢你，奇拉格。谢谢你今天和我们在一起。

Chirag Shah, MD:谢谢谢帕德博士。

戴尔·谢泼德医学博士:本期《癌症进展》节目到此结束。你可以在我们的网站上找到更多的播客，clevelandclinic.org/canceradvancespodcast。在iTunes, Google Play, Spotify, SoundCloud或任何你听播客的地方订阅播客。不要忘记，你可以访问克利夫兰诊所癌症中心专家的实时更新，在我们的咨询QD网站consultqd.clevelandclinic.org/cancer。谢谢您的收听，欢迎下次收听我们的节目。