冻结疼痛:漏斗胸恢复的创新

播客成绩单

斯科特·斯蒂尔:屁股和内脏，克利夫兰诊所播客，探索你的消化和手术健康从端到端。

大家好，欢迎来到新一期的《屁和胆量》。我是你们的主持人，斯科特·斯蒂尔，我是俄亥俄州美丽的克利夫兰诊所的结直肠外科主任。我很高兴请到，《屁与胆量》节目的第二位嘉宾，约翰·迪菲奥雷医生他是克利夫兰诊所发掘胸肌卓越中心的主任。约翰，欢迎回到《屁和胆量》。

约翰DiFiore:谢谢你，斯科特。很高兴来到这里。

斯科特·斯蒂尔:对于那些没有机会听你之前播客的听众，我鼓励大家回去听一听关于努斯手术和漏斗胸的概述来自于前一集的Butts & Guts。

你能告诉我们的观众一些你的背景吗，你来自哪里，你在哪里接受训练，你是如何来到克利夫兰诊所的?

约翰DiFiore:谢谢你，斯科特。我是土生土长的纽约人，在纽约市附近长大，在我搬到克利夫兰到克利夫兰诊所工作之前，我一直住在新英格兰。我上的是达特茅斯学院。我回到纽约，进入哥伦比亚大学医学院学习，然后在波士顿的哈佛系统完成了我所有的外科训练。我在那里做了10年的普通外科，并在波士顿儿童医院接受了儿科外科培训。22年前我的第一份工作是在克利夫兰诊所从那以后我就一直在这里。

斯科特·斯蒂尔:我们很高兴你能搬到中西部来。

约翰DiFiore:太棒了。

斯科特·斯蒂尔:是的。太棒了。你能给我们一点吗，我知道你在上一期播客中提到了这个，但是为我们准备好舞台。给我们简要介绍一下这个Nuss手术特别是关于漏斗胸的部分。

约翰DiFiore:确定。漏斗胸是一种相当常见的情况，可能很多听众至少见过，但可能不知道它是什么。它指的是通常所说的胸部凹陷或胸骨或胸骨的凹陷。

多年来，它的治疗是一种相当侵入性的手术，称为拉维奇手术，这是一个四到五个小时的手术，包括长时间住院和去除肋骨的软骨部分。这是一个非常有效的手术，但确实有很大的侵入性。

大约25年前，努斯博士介绍了一种技术，在胸骨后面放置一根金属棒，将胸骨推向正常位置。我认为最好的类比是，它本质上就像牙齿上的牙套。当杠铃到位的时候，通常是三年的时间，肋骨，软骨和胸骨，在它们处于正常位置的时候都会重塑和重塑。所以当棒子出来的时候，胸骨保持在正常位置。

手术的主要适应症是呼吸短促和运动不耐受，这可能是两种常见症状。这些都与肺和胸部扩张受限有关因为胸部凹陷，体积减小。通常右心室和右心房也会受到一些压迫这会影响心脏充盈和心脏功能，这也是原因之一。

其次，虽然患者通常主要关心的是胸部的外观，但生理上的好处是明确的，胸部的外观也得到了显着改善。

斯科特·斯蒂尔:约翰，我们再往前走一步。我真的不知道也不记得了，这是遗传缺陷吗?人们有这种倾向吗?漏斗胸的风险因素是什么呢?还是说，你生来头的形状就不一样，或者你的脚比较大，或者别的什么，这些是如何结合在一起的?

约翰DiFiore:是的。好问题。是的，从本质上讲，这是一种孤立的变异，某些病人易患这种变异。我们没有任何关于基因联系的数据或信息。这似乎与遗传没有关系。虽然我们偶尔会在家庭中看到因为我们中心有大量的病人，但兄弟姐妹之间或家庭成员之间并没有很强的联系或风险。

斯科特·斯蒂尔:如果你是父母，你能做些什么吗，如果你发现你的孩子可能有这种病，或者这只是一种病，让他们成长，看看它是怎么回事，他们长大后可能会好起来，然后你再从那里开始?

约翰DiFiore:好问题。没有什么可以改变胸壁形状的过程。几乎所有的患者都会观察到一个显著的变化，在他们快速生长的青少年早期，他们的凹痕显著加深。我们认为这与软骨有关，它是肋骨的一部分，基本上生长得太快了。

当这部分肋骨变得太长太快时，它会把胸骨向后推。很多病人直到12岁、13岁或14岁才真正意识到这一点，那时他们开始快速生长。然后他们会注意到这个缩进，但你真的无能为力。就物理治疗或锻炼而言，没有非手术治疗方法，你也无法预防它。

斯科特·斯蒂尔:哦，这是很棒的信息。好吧，让我们跳到前面。我是一名家长，我的孩子正在经历与你刚才所说的一些生理问题相关的问题，或者甚至是这些问题的表象，然后上网，他们谈论这个纳斯手术。说到酒吧和三年或者别的什么事。这太可怕了。

你能谈谈冷冻消融吗?这意味着什么，它是如何工作的，它是如何与胸肌的Nuss手术的整个概念相适应的?

约翰DiFiore:努斯手术，这是一个主要的手术，在胸腔内部放一个支架或一个硬件，但它有一个非常吸引人的安全记录。并发症发生率小于1%。我们这里的数字非常高就我们做的病例数量而言我们的并发症率是1%或更低。这是一个非常安全的手术，这是我首先要告诉两个家庭的事情，这对他们的青少年有多大的困扰，以及修复它有多重要。

当我们20年前开始做这个手术的时候，一直到2016年，主要的问题之一是手术后的疼痛控制。当你把这个支架放在胸骨后面，把所有东西都推出来，就像去找正畸医生，让他一次把你的牙齿全部矫正好。

你可以想象肌肉，肋骨和胸骨承受了很大的压力，这导致了很大的疼痛。我们最初是用硬膜外导管解决的。通常情况下，这是在医院住一周，回家后在康复期间服用两周或更长时间的阿片类药物。

在2016年，大约四年前，我开始了一个新的方案，使用静脉注射PCA，或患者控制镇痛，患者按下一个按钮来静脉注射药物。这实际上改善了疼痛控制并将我们的住院时间缩短到五天左右。然而，其中一个问题是，它依赖于病人按按钮。如果他们在晚上睡着了，通常他们的疼痛会升级到8或9，试图从中恢复变得相当困难。

两年后的2018年，我对疼痛方案进行了重大修改，即术前治疗。在病人来医院之前，我们让他们开始服用止痛药，其中包括加巴喷丁，也被称为Neurontin，很多病人都很熟悉。西乐葆，一种非甾体抗炎药，还有泰诺，这三种。

术中我们开始放置所谓的肋间神经阻滞。每根肋骨的底部都有肋间神经这就是给胸部提供感觉的东西。在手术的过程中，在左右两侧基本上所有的胸腔肋骨上，我注射了一种长效的奴佛卡因它基本上被称为布比卡因或可卡因。这确实极大地改善了我们对疼痛的控制，在最初的10到12个小时里，病人通常会有疼痛。

使用肋间神经阻滞，加上术前疼痛方案，出院后我们继续进行，病人大约三天后就回家了。他们中的大多数人在大约一周内停止了阿片类止痛药。现在是2018年，阿片类药物危机成为了人们关注的焦点。我认为这真的促使我们的团队寻找方法，不仅让病人早日回家，而且让他们减少使用阿片类药物。

大约七个月前，也就是2019年底，我在该方案中添加了一种叫做冷冻消融的东西。冷冻消融术包括使用一种特殊的探针来冻结神经。这些肋间神经在肋骨下面我们从两边的第三根肋骨到第八根肋骨。从本质上讲，这阻断了所有对胸部的感觉。

这与我刚才提到的注射神经阻滞相结合，我们两者都做。所以最初的10到12个小时，布比卡因对神经阻滞起作用，然后是冷冻消融作用。我们确实注意到一些参数有了显著的改善。

在我们的第一组患者中，实际上是19岁以下的患者，占绝大多数。我们所有的病人第二天都回家了。60%的患者完全不服用羟考酮，只服用非阿片类药物。更令人印象深刻的是，医院当晚和第二天的平均疼痛评分为2分(满分10分)。病人不仅可以在第二天回家，而且他们对疼痛的控制也得到了显著改善。

第三个因素，也是真正推动这一趋势的因素之一是阿片类药物问题。在我们所有的病人中，我们只给他们开了两天的羟考酮处方，虽然我不知道他们到底吃了多少片，但没有人打电话要求补充。当我回到办公室看到他们时，他们中的大多数人说，“嗯，我吃了一两颗你开的止痛药，但仅此而已。”

我们大幅度缩短了住院时间，大幅度改善了疼痛评分，大幅度减少了手术后患者使用的阿片类药物的数量。它改变了游戏规则。

斯科特·斯蒂尔:哦，那太棒了。现在让我们继续我称之为真相或神话的部分告诉我们在这背后是什么。首先，真相还是神话，如果有人吃了Nuss巧克力棒他们就不能进行任何体育活动?

约翰DiFiore:这绝对是一个神话。现在，在头三个月的时候，有很大的活动限制，因为我们想要酒吧变得稳定的位置，所以它不会移动或四处移动，但三个月后，病人可以做95%的活动。

他们可以重新开始运动，他们可以重新开始锻炼，他们可以在手术后的几周内开车。有一些活动我们要等到手术后六个月。主要是身体接触的运动，比如足球和足球，还有一些轮转运动。我称之为上半身旋转运动，比如高尔夫球、网球和挥动棒球棒。六个月后，就完全没有限制了。

我的病人参与了所有你能想到的运动橄榄球，足球，曲棍球，棒球，高尔夫，滑雪，撑杆跳，摔跤，凡是你能想到的，他们都能做。三个月后，你几乎可以做任何事情。六个月后，你可以做任何你想做的事。

斯科特·斯蒂尔:真相还是神话。一旦切除，复发率高吗?

约翰DiFiore:这是一个神话。这又是一个好问题。本系列的复发率为1%至2%。根据复发率，这意味着有时胸骨会后退一厘米或更少。事实上，我们对这种情况进行了过度矫正，但我们从来没有遇到过因为严重复发而不得不再次手术的病人。

现在，如果你看一下原始文献，复发率大约是5%到6%，但是随着技术的进步，将标准保留三年而不是最初建议的两年，复发率大约是1%。

斯科特·斯蒂尔:真相还是神话。冷冻消融术可以让你手术后更早回家，但会留下长期的感觉问题?

约翰DiFiore:好问题。这是一个神话。确实，当病人在冷冻消融后回到家，他们中的大多数人会觉得他们的大部分胸部都麻木了，这是意料之中的，因为我们基本上麻木了给胸部带来感觉的神经。

在手术后的三到六个月，被冻结的神经区域能够再生并重新连接，从而恢复感觉。在一小部分患者(约10%)中，他们的感觉需要长达9到12个月的时间才能恢复，但几乎所有患者都会恢复。

斯科特·斯蒂尔:我知道你很简短地谈到了这个问题，但你能不能再多讲一点减少阿片类药物使用的重要性，尤其是在青少年中，以及克利夫兰诊所是如何将其作为首要任务的?

约翰DiFiore:作为一名临床医生，我认为从制度上讲，我们基本上被要求找到更好的方法来治疗病人的疼痛，而不使用大量的阿片类药物。

我认为，从制度上讲，我们已经能够通过寻找其他口服药物来做到这一点，但就像胸胸肌的情况一样，找到不需要药物治疗的新方法来治疗疼痛。在这种情况下，它针对的是传递疼痛的神经我们可以通过冷冻消融术阻断这些神经。

斯科特·斯蒂尔:太棒了。关于冷冻消融术，诺斯手术，或者一般的胸肌还有什么新的研究或治疗?

约翰DiFiore:现在，冷冻消融术是我们的主要焦点，我们将把这个选择扩展到我们所有的病人，今年夏天我们所有的病人都将接受冷冻消融术。当然，这是一个耐心的选择。我会事先和病人详细讨论。

我们要看的是扩展我们对冷冻消融的理解，特别是当它与我们讨论过的参数相关时。疼痛控制的效果如何?它如何影响他们对阿片类药物的使用?我们看到冷冻消融有什么问题吗?到目前为止，我们还没有，但我们想要更长期地跟进。

斯科特·斯蒂尔:最后，给我们的听众带回家的信息?

约翰DiFiore:对于有漏斗胸的病人来说，你不应该觉得你需要忍受它如果从任何角度来看它都困扰着你。要么是你呼吸困难，要么是你运动受限，要么是你对自己胸部的外观不满意，这对发育中的青少年来说和严格的美容决定有很大的不同。

我们的手术非常安全，住院时间短，效果显著，出院后对活动的影响也比以前小得多。

斯科特，冷冻技术让我们能够做的另一件事是在一年中提供更多的手术。在时间方面，我们有更多的选择。过去，我们几乎所有的手术都是在夏季的几个月里进行的，那时病人都不在学校，因为他们住院和康复需要很长时间。

现在，我们可以在假期，春假或寒假做手术，病人可以在手术后的几周内回到学校。这扩大了对大量患者的可用性。

斯科特·斯蒂尔:是的，我认为这是一个很好的观点，正如你所知，在这种大流行的时期，只是重申能够来克利夫兰诊所预约的安全性，或者实际上能够走过这一切。我们鼓励大家重温最近的一些剧集，这些剧集讲述了我们如何在冠状病毒大流行期间保证患者和护理人员的安全。

约翰，你知道的，我喜欢和我所有的快手一起结束。你过去有过一些，但如果你愿意，让我们再深入研究一下。

约翰DiFiore:当然,当然。

斯科特·斯蒂尔:首先，你们在手术室里放音乐吗?如果放，是哪种音乐?

约翰DiFiore:我做的事。我一直在手术室里放音乐。我是潘多拉的最爱。我从Eagle’s radio精选节目开始，加入了一些我最喜欢的艺术家，比如比利·乔尔、埃尔顿·约翰、约翰·梅尔、布鲁斯·霍恩斯比。我是一名钢琴演奏家，所以我喜欢很多以钢琴为基础的流行音乐。这些都是我的最爱。事实上，如果我没有背景音乐，它实际上会分散我的注意力。

斯科特·斯蒂尔:第二点，花生酱，脆的还是顺的?

约翰DiFiore:光滑的绝对。

斯科特·斯蒂尔:第三，你在过道里为看电影买糖果你会去哪?

约翰DiFiore:这是个很简单的问题。那就是全天的花生M&M巧克力豆，一份大爆米花和一杯无糖可乐。

斯科特·斯蒂尔:太棒了。我们确实有很多培训生在这里倾听——你对那些想要成为儿科外科医生的培训生有什么建议吗?

约翰DiFiore:这是个好问题。我会说，在实习期间尽可能多地接触它。如果你有多余的时间，当然可以和克利夫兰诊所的住院医生谈谈，和我们部门的人谈谈。对于其他机构的住院医生，去找儿科外科医生，自我介绍，了解他们，了解他们的生活方式，他们做什么，以及他们是怎么做的。然后，当你想在实习期间利用你的时间进行研究或其他活动时，选择一个在研究和病例数量方面有很多深度的儿科外科项目，你会得到一个很好的经验。

斯科特·斯蒂尔:

这是很棒的东西。有关漏斗胸的更多信息和下载免费治疗指南，请访问clevelandclinic.org/pectus。这是clevelandclinic.org/pectus。P-E-C-T-U-S。

欲了解更多信息或与克利夫兰诊所儿童医院的专家交谈，请致电216.442.4378。这是216.442.4378。在这样的时刻，重要的是要跟上你的医疗护理，请放心，克利夫兰诊所就在这里，我们正在采取一切必要的预防措施，对我们的设施进行消毒，保护我们的病人，保证你的安全。约翰，感谢你加入我们的《屁和肠子》节目。

约翰DiFiore:谢谢你，斯科特。很感激。

斯科特·斯蒂尔:克利夫兰诊所的事情到此结束。下次见，感谢收听Butts & Guts。