关于肠道移植

播客成绩单

斯科特·斯蒂尔:屁股与内脏:克利夫兰诊所播客探索你的消化和手术健康从头到尾。

欢迎来到新一期的《屁眼与肠子》。我是你们的主持人，斯科特·斯蒂尔，克利夫兰诊所结直肠外科主任，克利夫兰诊所位于美丽的俄亥俄州克利夫兰。今天我很高兴有一个我们以前没有谈到过的话题，那就是肠道移植。我们今天的嘉宾，我很高兴能请到，Anil Vaidya医生，他是一名外科医生，也是克利夫兰诊所消化疾病和外科研究所肠道移植项目的主任。Anil，欢迎来到butt & Guts。

Anil Vaidya:斯科特，非常感谢你邀请我上节目。

斯科特·斯蒂尔:我们的老听众都知道这个节目，我们总是想从你的一些情况开始。跟我们说说你自己吧，你从哪里来，你在哪里接受培训，你是怎么来到克利夫兰诊所的?

Anil Vaidya:我得说，这真是一段旅程。我在迈阿密大学接受移植训练，师从安迪·扎基斯。这就是我对肠道移植产生兴趣的原因。我第一次接触肠道移植是在90年代末和安迪。在那之后，我搬到了牛津大学医院，在牛津大学医院，我建立了肠道移植服务，那里已经有了。我的意思是，在英国，这些高端服务被限制在非常少数的中心，它只是需要有人去那里，让整个事情恢复活力。所以彼得·弗兰德和我，我们接下了这个任务让牛津在欧洲的肠移植领域重新回到了人们的视野。

2015-16年左右，我搬到印度照顾生病的父亲。于是在印度建立了另一个肠道移植项目。这是一件非常困难的事情，因为感染的数量很多，现在在印度南部确实有一个成功的肠道移植项目。之后我去了克利夫兰诊所。克利夫兰诊所是一个经过审查的职位。当工作机会来临时，我抓住了它。

斯科特·斯蒂尔:你能来我们非常激动。看着你们在克利夫兰继续发展和发展这个项目，我感到很有意思。让我们从1万英尺的高度开始为我们的听众。如你所知，我们的很多听众都是病人或家庭成员。什么是肠道移植?这是什么意思?你移植的是哪种肠呢?

Anil Vaidya:这是一个非常有趣的问题。我确实从我的病人那里得到过很多次显然病人也做了很多背景阅读我们有一个访问谷歌之类的。有趣的是，当你说肠道移植时，它可能意味着你要移植从胃到结肠的所有器官。所以你可以移植胃，胰腺或十二指肠复合体。有小肠，也有大肠，这是为那些永久失去了利用肠道获取营养的能力的人准备的。

斯科特·斯蒂尔:作为一名结直肠外科医生，你曾经移植过后肠、结肠或直肠吗?

Anil Vaidya:这又是一个有趣的问题。只有两个小组做过动物模型，我一直在和一个巴西小组合作，所以有一个巴西小组和一个日本小组。我们做了原位和异位实验，观察移植的直肠是否有括约肌功能残留。让我们惊讶的是，早些时候我们把阴部神经连接起来看看直肠是否有任何功能。但当我们在大鼠腹部做异位模型时，括约肌功能仍然存在。因此，它打开了一扇大门，也许将来可以仔细研究这个问题。

斯科特·斯蒂尔:下一个显而易见的问题是为什么有人需要肠道移植?在什么样的情况下，有人会说，“嘿，我们要把他们转到你这里，克利夫兰诊所，”能够做任何事情来恢复他们的肠道功能?

Anil Vaidya:肠道移植的适应症分为小儿患者和成人患者。对于儿科患者，最常见的指征是坏死性小肠结肠炎。你出生的时候，你知道，他们的结肠严重坏死整个结肠都出来了。在那之后他们会反复切除，形成所谓的捷径。它们的肠道不足以喂养它们，所以它们需要外源性的营养来源。所以，这是最好的一个最大的原因，儿童年龄的患者进行移植。还有其他先天性畸形，畸形导致肠道的丧失，这是在儿科患者中。在成年患者中，这是一个不同的人群。大多数原因是缺血性肠道，肠道的血液供应被血栓阻断了，血栓是来自心脏或下肢的栓子，它以一种矛盾的方式进入肠道的血液供应。

所以肠道缺血可能是成年人接受肠道移植服务的首要原因。我们要明白的是，它不像肝移植和肝衰竭。你看，如果有人有急性肝功能衰竭，就需要很快进行移植。然而当你的肠道内有急性血栓时，你就失去了肠道。在考虑肠道移植之前病人需要先稳定下来。所以还有一个窗口期，大约三到四个月。这是一个广泛的手术，取出所有没有血液供应的肠道，取出来，稳定病人，让病人接受所谓的TPN，外源性营养，等所有炎症都平息下来之后再评估这些人是否需要肠道移植。所以这是缺血性肠道的首要问题，但还有其他的适应症因为我们做得越来越好我们的结果也越来越好，适应症也增加了。

你知道，我们现在看到的另一个主要迹象是克罗恩病的后果。对于克罗恩病，可能会进行多次切除，以取出结构部件或导致短肠道的发炎部件。事实上，在牛津大学，我们写了一篇论文发表在《美国医学会杂志外科杂志》上关于一个评分系统，医生们在这个系统上观察长期患有克罗恩病的病人应该开始考虑将移植作为一种选择，我们会开发一个评分系统，为病人遇到的每一个里程碑或指标给我们一定的分数。

所以，缺血性肠道，炎症性肠道疾病，现在慢慢进入腹腔的肿瘤，就像你的硬纤维瘤。生长非常缓慢的肿瘤，如果血液供应到肠道，有时会切断对肠道的血液供应，最后，但不是最不重要的适应症是我们在牛津大学买到的是生长缓慢的低级别假粘液瘤起源于阑尾，但不是[听不清00:08:15]对于假粘液瘤常规治疗失败的患者常规治疗是切除所有的果冻状物质，取出结肠，进行HIPEC治疗。

这是他们应该接受的第一个常规治疗。如果他们做不到这一点，那么我们有办法让他们重新做人。

斯科特·斯蒂尔:我鼓励所有的听众回顾一下我们之前的节目，有一集迈克尔·瓦伦特医生讲了HIPEC的细胞减少手术。那么，这些肠道移植有多普遍呢?我的意思是，炎症性肠病是一种很常见的疾病还有缺血。那么对肠道移植的需求有多普遍，甚至对肠道移植的评估有多普遍?

Anil Vaidya:解决这个问题的方法就是观察肠道衰竭。常见的肠衰竭是什么?肠衰竭分为三部分:类型一，类型二，类型三。第一种情况发生在你的病人在医院里，来做一个延长的手术，腹部有一些肠梗阻，需要一些TPN来度过这段时间，当肠道恢复功能时，只有一个不到30天的备用时间，这是第一种情况。现在，一些病人可能会迁移并发生所谓的二型肠衰竭，他们可能需要外源性TPN大约一年，但一年后他们稳定下来，作为外科医生，我们可以处理他们腹部发生的事情，比如瘘管之类的，处理手术问题。

它们脱离了TPN。第二种类型的人可能会滑入第三种类型。第三种是不可逆的肠衰竭。没有什么手术可以让肠子变长，来吸收营养。这些人将会永久接受TPN治疗。他们中的大多数在TPN上做得很好。大约有10%到12%的第三型肠衰竭患者可能在TPN治疗中表现不佳，也就是说，他们可能会反复出现肠道感染，他们可能会有真菌感染，他们可能会因为TPN而出现肝衰竭。这些就是我们要找的病人。

就数量而言，总体的发病率是19,1型肠衰竭是百万分之一。那我们只看到了一半。所以在第二种类型中，我们看到的是百万分之八到九。再一次，50%进入第三种类型。所以我们看到的是百万分之三到四的第三型患者其中的10%到12%可能符合肠道移植的条件。所以，在美国这样一个拥有3.5亿人口的国家，我们说的是数百人，而不是数千人。

斯科特·斯蒂尔:这是一件非常有趣的事情。所以，在我们的播客中，我们喜欢做一个叫做“真相还是神话”的环节。所以无论是事实还是神话，对你来说:肠道移植在成年人中比在儿童中更常见。真相还是神话?

Anil Vaidya:真理。

斯科特·斯蒂尔:你能再深入一点吗，这仅仅是因为他们所处的人生阶段还是仅仅是因为影响他们的疾病过程，往往会多一点?

Anil Vaidya:你说得很对，疾病的过程是多种多样的。所以这群人，他们可能有更多的缺血性肠道疾病，更多的炎症性肠道疾病，更多的肿瘤。而在儿科，你看到的是患坏死性小肠结肠炎的孩子数量非常少，发病率非常低，这些孩子出生时就有先天性异常，比如胃裂，可能会出问题。所以分母很小，但是如果你比较有这个问题的孩子的数量，和为此做的移植的数量，数字之间又有巨大的差异。所以移植的分母很小。

斯科特·斯蒂尔:你稍微触及了这个问题，但事实或神话:当肠道不能正常运作时，它们可以修复，不需要移植。

Anil Vaidya:我认为这是错误的。这是一个神话。来找我们的病人，就像我说的，都是3型，不可逆肠衰竭的一部分。所以，所有的桥都要在它们来到我们面前之前被烧毁。对于二型肠衰竭患者，我不会尝试这样做，因为我可以修复一些东西。这将是第一个停靠港。让我们修复一些我们知道如何修复的东西，在修复之后，必须有一个算法说，“在我修复了你的问题之后，你将脱离外源性喂养方式或TPN”。

我说过，在2型人格中，50%会发展到3型人格。有没有一种方法来识别哪些人可能不会从修复他们的肠道中受益，你插队说，“嗯，实际上，即使我修复了你的肠道，你也很有可能不会从TPN中出来”。这些人是我们需要与他们交谈和咨询的人，他们会从与移植外科医生的交谈中受益，这就是为什么我们提出了克罗恩病的评分系统。它给了负责照顾病人的外科医生，或者内科医生，一个小小的提醒和衡量标准，看看这是否有效，或者我应该尽早打电话给移植外科医生吗?

斯科特·斯蒂尔:所以手术通常是有点可怕的，而肠道移植手术有时甚至会让人更加吃惊。那么，让我们来谈谈病人的旅程。首先，患者如何参与或接触克利夫兰诊所的肠道移植项目?而且，当他们取得联系时，患者或他们的家人在术前和术后的旅程中可以期待什么?

Anil Vaidya:所以这是一个非常好的问题，就转诊实践而言，或者病人如何与肠移植部门取得联系?很明显，克利夫兰诊所在互联网上很有代表性，有一个网站，他们可以很容易地点击并安排预约。然而，这是一个相当艰巨的任务，“哦，天哪，我需要一个肠道移植”。你必须有这样的洞察力:“我要自己给那个网站打电话”。如果你说"我想要肠转药"那是不可能的。所以本质上，这将是一种由胃肠病学家，外科医生的同事推荐的实践，有了知识，也许我们可以为这个病人提供更多的东西，在康复方面，在移植方面。因此这就是大多数的转诊实践。

对于接受TPN的病人来说，他们有可逆的肠衰竭并且面临着TPN的问题，与管线有关的问题，与肝功能有关的问题，他们自己可能会鼓励他们的主治医生进行转诊。但是，这需要，我们都相信我们的医生，你会说，“好吧，如果医生还没有说我可能不需要它，”总是说我在TPN，我很好，直到我在TPN的时候，我很好，但现在我经常进出医院，因为线感染，或者我变得有点黄。这些都是令人担忧的迹象，通常会引发移植服务的转诊。

一旦他们得到了移植服务，我们要做的就是第一次见面，只是为了互相了解一下。这没什么，没有什么大话，只是为了彼此习惯，彼此相处得舒服。我们会看病人得到了什么样的支持，谁来参加会议，问了什么问题，照顾病人的人有多宽容?这就是我们的第一个思考过程。

然后我们再安排第二次会议。我们会给他们很多阅读材料，给他们链接，让他们可以自己去看，看看他们在做什么。然后在第二次会议上，我们会告诉他们手术的具体含义，恢复期是什么，你有什么。肠道移植已经取得了很大的进展，在恢复期应该是什么样子，我们能让病人多么容易地照顾自己，拥有自己的健康，并试图让他们知道我们总是在帮助他们，但本质上，他们进行移植是为了变得更好，重新生活，重新做他们以前做的事情。这就是我们想要推动的。对医疗保健系统的依赖必须冷静下来，他们有一个移植手术，他们必须继续生活。

斯科特·斯蒂尔:那么，作为这个项目的负责人，你希望在多早的时候得到关于这些病人的通知?我现在是一个提供者，一边听一边想，“天哪，我有一个病人，但我认为他们还没有完全到位。”你想要更早而不是更晚被联系，或者什么阶段，或者当他们在医院里他们刚刚进行了大规模的切除，他们正在依靠生命维持系统，我们在那个过程中，以及不幸的潜在后果，你想要被通知吗?

Anil Vaidya:所以我很高兴能早点参与进来，因为你越晚把这个项目推迟，病人来的时候就越晚，要么他们失去了通路，要么他们的肝脏有问题，他们的酶升高了。在那一刻，我已经走投无路了，因为我必须按顺序快速地做事情，努力把它们列在清单上，并且明白这次移植是一次旅程。这并没有真正渗透，没有给他们时间去思考。所以，我宁愿更早地参与，知道他们在那里，不去联系，只在现在的医生做了转诊时才联系，但是有一个小的数据库，我的协调员可以监视他们。我们可以在每月的会议上和主治医生讨论他们的情况看看他们的情况如何。

这是一个理想的情况。但这通常不会发生，尤其是缺血肠道，这对病人来说是灾难性的他们在重症监护室，有很多铁的比方，有50%的机会度过难关。当然，在这一点上，我会很高兴开始参与其中。但我仍然会落后一步，因为我需要看到病人的康复和表现出康复的迹象。就像我说的，这不是一开始就能做的事，我需要马上移植它们，这在过去经常发生，但现在不是了。对于创伤，在过去，他们会在创伤后立即被列入等待名单进行肠道移植，我们发现体内的炎症水平如此之高，你会对移植产生更糟糕的免疫反应。

斯科特·斯蒂尔:所以当病人成功完成移植手术后，有两个问题:第一，移植后他们能恢复正常的功能和正常的饮食习惯吗?第二，他们是否需要为了移植而终生服药?

Anil Vaidya:回答第一个问题。没错，这就是他们要做移植手术的原因。这就是脱离TPN的目标让移植的肠道为你平衡营养和电解质。所以，这就是我们的目标，也是我们认为它成功的地方。终生免疫抑制是交换条件，它伴随着整个移植过程。有趣的是，这些年来，我们了解到这种终身免疫抑制或药物的情况实际上已经大幅下降。在早期，我们在想，“肠，天哪，这么大的移植，我们需要更多的免疫抑制”。我们已经吸取了教训，在过去的20年里，我们现在只剩下一种药物。在我的实践中，我完全反对类固醇，从长远来看，我不使用类固醇。只有一种药，而且，这种药每天服用一次。 So, that is the quid pro quo for getting back to your autonomy of eating.

斯科特·斯蒂尔:那么在肠道移植方面还有什么新的研究或创新呢?特别是当我们谈论提高移植后的生活质量时，听起来就只服用一种药物而言，这是一个重大的胜利，我可以告诉你，但在这个领域还有什么其他的东西?

Anil Vaidya:所以我认为在给予病人对自己健康的自主控制方面已经取得了很大的进步他们可以成为自己肠道状况的主人我们所做的工作，这也是我们在牛津做的二元工作，就是从同一个捐赠者那里移植一块皮肤。

我们把皮肤移植到前臂，重新血管化，我们把血管连接起来，所以这不是裂开的皮肤移植，这和裂开的皮肤移植不一样。这是来自同一个捐赠者的血管复合异体移植。我们把它放在前臂他们能看到的地方，或者我们把它插入腹部切口那里没有人能看到，只有他们能看到。这有什么用呢?一旦你连接血管，就会有一些惊人的免疫系统附着在上面。这片皮肤的作用是，它通过一种叫做先天免疫的机制保护肠道。这意味着如果我是移植皮肤和肠道的接受者，当我的免疫温度上升时，猜猜会发生什么?我要先攻击皮肤。它会以皮疹的形式出现。

它是一个视觉画布。我通知了医生，发了一张照片，进来做活检，给它分级，然后治疗。如果我不治疗，在接下来的10到15天内，我的肠道会出现排异反应。现在所发生的是我们为自己争取了时间因此有了一个进入免疫系统的动态窗口，通过植皮。

我们已经出版了，写了很多关于它的文章，慢慢地，它越来越受欢迎。我们正试图在克利夫兰诊所实施。我们已经通过了IRB，并试图得到所有的监管勾框，并能够使这作为一个附加程序同时完成，但这是一个有用的程序，因为这样你就有远程患者主导的免疫监测。你不需要来医院如果你的皮瓣是好的，刷牙，皮瓣是好的，一切都是好的。你没必要一直来医院这就是生活质量的变化。不仅是一天一次的药物，还有这个窗口。突然间，你掌控了一切，你知道发生了什么。这让我们的病人很喜欢它。

斯科特·斯蒂尔:这是不可思议的，奇妙的东西。所以对于这个播客的听众来说，你知道我们想更好地了解我们的客人。所以我们想要一些快速击球手。为了更好地了解你，Anil，你最喜欢的食物是什么?

Anil Vaidya:泰国菜。

斯科特·斯蒂尔:你最喜欢的运动是什么?

Anil Vaidya:板球。

斯科特·斯蒂尔:我就知道你会这么说。我就知道你会这么说。你最近读过的一本非医学书籍是什么?

Anil Vaidya:哦,从0到1彼得·蒂尔著。

斯科特·斯蒂尔:最后，你去了世界各地。告诉我们你喜欢在克利夫兰的哪一点。

Anil Vaidya:克利夫兰在夏天有这种神奇的能力，你只需要开不到10到12分钟的车，就能置身于美丽的大自然中。真是难以置信。我们很喜欢这样，尤其是和孩子们一起出去玩，他们喜欢大自然，喜欢散步。只是大都市公园让我很开心。

斯科特·斯蒂尔:这太棒了。所以给我们的听众一个关于肠道移植项目的最后的信息。

Anil Vaidya:所以肠移植是对患有三型肠衰竭的病人的一种支持。我们在那里能够给他们提供更多的选择，而肠道移植在这些年来已经变得越来越好。我们的成功率比10年前要高。如果你认为肺移植会继续下去，而且是我们做的一项正常手术，那么肠移植做得更好，因为在结果和创新方面缩小了与肝移植的差距，我们已经创造了一种情况，病人可以控制他们的移植移植物。

斯科特·斯蒂尔:这绝对是令人振奋的事情。因此，如果您或您认识的人有兴趣了解更多关于克利夫兰诊所移植中心的信息，请访问clevelandclinic.org/transplant．这是clevelandclinic.org/transplant．你也可以打电话给移植中心216.444.2394。这是216.444.2394。最后，请记住，你已经听我说过很多次了，在这样的时刻，你和你的家人继续接受医疗护理是很重要的，在克利夫兰诊所，我们绝对会采取一切必要的预防措施来消毒我们的设施，保护我们的护理人员和像你这样的病人。所以，Anil，感谢你加入我们的butt & Guts。

Anil Vaidya:非常感谢。这绝对是我的荣幸。真的非常感谢你。

斯科特·斯蒂尔:克利夫兰诊所的事情就这样结束了。下次见，感谢收听Butts & Guts。