儿童急性肝衰竭的诊断和治疗

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斯科特·斯蒂尔博士:屁股和内脏，克利夫兰诊所的播客探索你的消化和手术健康从端到端。

大家好。欢迎来到另一集的《屁和胆量》。我是主持人，斯科特·斯蒂尔，我是俄亥俄州美丽的克利夫兰克利夫兰诊所的结直肠外科主任。今天我们非常激动地请到了迈克·莱昂尼斯医生，他是克利夫兰儿童诊所克利夫兰诊所儿科肝脏移植的医学主任。迈克，非常感谢你参加《屁和胆量》节目。

迈克·莱昂尼斯博士:不客气我很高兴来到这里。

斯科特·斯蒂尔博士:今天我们要讲一下急性肝功能衰竭的诊断特别是儿科患者的治疗。但在我们开始之前，我想，我总是先了解一下我们的客人。那么，告诉我们一些关于你自己的情况，你来自哪里，你在哪里接受训练，以及你是如何来到克利夫兰诊所的?

迈克·莱昂尼斯博士:我在拉斯维加斯出生长大，是个西部男孩。但高中毕业后，我主要在中西部地区度过了余下的训练和职业生涯。我在辛辛那提儿童医院医学中心做了我的研究员我在那里做了15到17年的教员之后我找到了一个职位，这个职位和我在伯明翰阿拉巴马州儿童医院的职位差不多。这对我来说行不通。在南方对我和我的家人来说是一种不同的经历，所以我们决定在其他地方寻找机会，也许我们会回到俄亥俄州，在那里我们非常享受家人和朋友。所以，我认识克利夫兰诊所的一些人，他们举了我的手，他们就有了机会，这就是我最终来到这里的原因。

斯科特·斯蒂尔博士:太棒了，我们很高兴你能来。那么，让我们直接开始吧。那么，在非常高的水平上，什么是急性肝衰竭，它有多普遍?

迈克·莱昂尼斯博士:急性肝功能衰竭在成人和儿童中都是一种罕见的综合症。通常，在一个原本健康的人身上，他们的肝脏会突然受到损害，导致肝脏无法正常为身体工作。肝脏就像人体的生化工厂，默默地做着很多我们通常不会注意到的事情。所以，直到它真的病了，它才会尖叫和叫喊，引起我们的注意。这体现在人身上;对人类来说，是他们的眼睛变黄。他们可能有大量出血或瘀伤;他们可能会变得很没精打采。通常，父母会怀疑出了什么事，他们会认为孩子或成年人得了类似病毒的疾病。所以，他们会去急诊室，是护理人员意识到，哦，我的天哪，肝脏有点不对劲。 Checking liver function is part of routine labs that often are obtained in the doctor's office or in the emergency room, but they're focused on this of course, if the kids are yellow or the patients are yellow.

一旦你发现有肝功能障碍肝脏不能正常工作，那就应该敲响警钟，引起护理人员，医生的注意，密切关注病人因为情况会迅速恶化。病人可能看起来很好，尤其是孩子，他们可能看起来很好，但如果你发现任何肝功能障碍的迹象，你就得观察他们，经常重复化验。我们每8小时，每12小时检查一次实验室，确保事情朝着正确的方向发展，这很正常。

斯科特·斯蒂尔博士:这是其中的一部分。你提到了他们可能会经历的一些症状，但我确信急性肝功能衰竭可能是独立的也可能是有分类的。那么它的原因和风险因素是什么呢?再一次，这是一个独立的事情，你只是，嘿，我得了急性肝功能衰竭，或者它更像是一种潜在疾病的表现?

迈克·莱昂尼斯博士:不幸的是，有数百种，甚至数千种，导致急性肝功能衰竭的原因。有一些广泛的，大的类别可能是最大的百分比，再一次的组成，病因导致急性肝功能衰竭，在儿童和成人之间是不同的。在成人中，最大的一类是药物引起的毒性。例如，最广为人知的是意外过量服用对乙酰氨基酚，大剂量摄入基本上可以相当快地摧毁或杀死肝脏。幸运的是，现在有解药了，如果我们及早发现，大多数病人都不需要肝移植就能逃脱。

其他导致急性肝衰竭的大类别可能是病毒引起的急性肝衰竭。这在孩子中很常见;自身免疫触发机制或免疫失调这不是典型的自身免疫表现，但这是免疫系统被欺骗的地方可能是被病毒感染触发的。然后，我们的免疫系统会变得非常活跃，以至于无法关闭自己。因此，它会导致免疫系统攻击肝脏。

其他分类:可能是代谢紊乱。这在儿童中比在成人中更常见，因为病毒性疾病或其他一些严重事件会导致代谢紊乱，或者说，如果他们不进食，他们会让自己进入分解代谢状态，这会导致各种代谢紊乱。所以，病因有一长串这是我们面临的难题的一部分因为病因很重要我们以后是否要处理它。

有些病因是有治疗方法的。除了照顾病人的标准常规治疗之外，有时还可以使用一些特殊的轶事或针对这些病因的特定疗法。一直以来，对于所有的病人，我们总是坐下来作为肝脏医生试图决定我们是否需要把这个病人列在肝脏移植名单上或者他们的肝脏会自己恢复我们可以省去他们改变生活的手术经历。如果我们知道病因，就会对我们有所帮助。

然而，通常情况下，可能有30%到40%的时间我们没有确定病因。这就是所谓的不确定急性肝衰竭。当这种情况发生时，我们最近几年发现至少在儿童中，大多数不确定的急性肝功能衰竭患者都有免疫失调的表型。因此，目前在美国正在进行的研究是要确定我们是否对这些孩子进行不同的治疗也许给他们一些免疫疗法，我们能改变急性肝功能衰竭的不确定肝病患者的临床病程吗?

斯科特·斯蒂尔博士:所以，你之前谈到了病因是如何不同的或者原因，在成人和儿童之间的潜在原因。但是，无论事实是真的还是假的，儿童和成人对急性肝衰竭的定义是一样的。真相还是神话?

迈克·莱昂尼斯博士:所以，最公平的答案是它的神话。几十年来，我们没有对急性肝功能衰竭的儿童进行过很好的研究。所以，儿科世界从成人胃肠道领域，肝病学领域得到了指导，那里有数百名患者在世界各地进行了研究。根据定义，在成人的世界里，肝功能衰竭伴随着脑病，伴随着精神状态的变化，严重的嗜睡，甚至昏迷，你需要这些精神状态的变化才能称之为急性肝功能衰竭。所以，几十年来，70年代，80年代，90年代，甚至21世纪初，我们把同样的定义应用到儿童身上，儿科肝病学家意识到，我们并没有捕捉到大量的孩子，他们会死去。他们中的一些人从未患上脑病。

所以，当我们召集我们的机构联盟开始研究儿童急性肝衰竭时，我们扩大了定义，只是为了捕捉所有的病人，然后看看他们会发生什么，当我们跟踪他们之后。你瞧,我们收集了1000例扩大定义后,我们不仅看孩子,精神状态改变,但即使是那些只有肝功能异常,但没有精神状态改变,孩子没有精神状态改变了不好的预后就几乎相同程度的精神状态改变,或者至少在足够高的水平,我们知道我们需要治疗急性肝衰竭,。因此，我们已经将我们的定义扩展到更大的程度，而不是基于实验室结果和临床特征的更大范围的病人，而不是现在在成人世界中常用的定义。

斯科特·斯蒂尔博士:所以，我们现在要改变一下方向，谈谈治疗。我有几个问题要问你。你提到了移植和其他治疗的对比。好，有几个问题。第一，早期发现有多重要?特别是在你不一定要有精神状态改变的情况下。第二点，你什么时候进去，如果它们变黄了，变黄了，发痒了，还有其他的吗?然后，我们来看看一些治疗方案对于一些急性肝功能衰竭的病人来说是可行的。

迈克·莱昂尼斯博士:第一个问题，你用什么标准当孩子生病时你应该怎么做我和我所有的儿科住院医师反复强调，任何时候他们通过肝酶升高来检测某人是否有肝损伤，这通常是在急诊室或门诊常规血液实验室中测量的，任何时候你的肝酶升高这对病人来说都是新的，你必须连续跟踪并试图了解它是上升，是升高，是下降并自行改善?而且，如果它上升或保持在高位，你必须检查肝功能指标，这在急诊室通常不被检查。所以，这意味着要检查确保你的血液凝固正常，检查确保胆红素水平没有升高。

如果你做过肝功能异常的检查，那就是一个危险信号。你需要每天(如果不是每隔一天)密切关注它，直到你明白它是上涨还是下跌。总是举手，叫肝病专家来帮助你，这样他们就可以跟踪病人，即使你是在农村的环境中接他们。打电话给我们，我们很乐意在电话上提供帮助，并从远处跟进。

如果你有肝功能障碍，他们生病了，他们有其他急性症状，他们可能需要入院，至少在儿科世界，这是我们的建议。在那里，我们会密切关注他们避免他们不回来进行后续访问或在门诊世界进行后续实验室检查。有时候这很有挑战性。

斯科特·斯蒂尔博士:那么有哪些可用的治疗方案呢?

迈克·莱昂尼斯博士:所以，我们提到了治疗选择如果我们有证据表明是对乙酰氨基酚过量，这是非常经典的治疗方法。对于蘑菇中毒，有一种有毒的蘑菇——如果你在地里自己摘蘑菇，我们建议你不要这么做，除非你是这方面的专家。有一种相对难以获得的解药，但可以获得，用于治疗一种可导致急性肝功能衰竭的蘑菇种群。对于一些代谢性疾病，只有一些奇闻异事的特定药物，比如酪氨酸血症。这些都不是急诊室能诊断出来的。你必须在一个多学科团队的照顾下才能解决这个问题。

一些免疫紊乱对类固醇有反应。比如有一两种病毒是有治疗的，疱疹急性肝功能衰竭，我们会用一种叫阿昔洛韦的药来治疗。除此之外，并没有非常好的特殊疗法，除此之外，它是常规的支持性护理，通常包括病人在重症监护病房，在那里我们监测肾功能，肺功能，心脏功能，因为尽管你通常可能从急性肝损伤开始，它可以扩散，很快成为多器官功能障碍的问题。

斯科特·斯蒂尔博士:那么你多久才能让这些病人回来并完全康复呢?有多少次会出现死亡或者需要移植的情况?结果是怎样的?

迈克·莱昂尼斯博士:我希望我有这方面的数据。我知道有多少病人最终接受了肝脏移植，但我们不知道的是那些我们没有采取行动的病人会发生什么。一旦我们扣动扳机，我们就改变了自然历史，所以在肝移植时代之前，我们没有大量的孩子的数据来知道如果你让所有的病因自己发挥作用，在病人的世界里会发生什么。现在，大约三分之二的病人能够康复，我现在主要说的是孩子，能够自己康复而不需要肝移植。可能有一小部分我们应该移植的病人最后都死了。很明显，有一小部分病人我们最终进行了移植他们可能会自己存活下来，但我们太担心了，我们不想;我们觉得我们是在玩火，我们不能冒失去那个孩子的风险。

所以，我们倾向于推迟将某人列入肝脏移植名单，除非他们开始出现一些精神状态的变化。因为在那之前，在事情恶化到开始发生的地步之前，我们都在对冲我们的赌注，希望他们会自己恢复。但是，正如我之前提到的，有一些孩子，也许有5%的孩子没有精神状态的变化最终会死亡。所以，这是一个非常令人沮丧的情况。就像我刚才说的最后一点一样的信息是为什么仍然会有更保守的倾向把孩子列在名单上。

斯科特·斯蒂尔博士:那么，你能谈谈急性肝功能衰竭治疗目前或即将出现的任何进展吗，特别是在儿童中?

迈克·莱昂尼斯博士:是的,事实上,我提到这个了,因为研究上实现由这小儿肝脏病学家财团在过去10年不定数量的病人,我们从生物标志物,看着这些患者的肝组织,扩大某种类型的免疫细胞在肝组织和外周血标记基于实验室测试hyperactivated告诉我们,他们的免疫系统。通常情况下，你不会有那种程度的过度激活。这是一种叫做CD8细胞的免疫细胞通常这些CD8细胞不会过度激活。在其他导致肝功能衰竭的原因中，比如代谢引起的急性肝功能衰竭或对乙酰氨基酚引起的急性肝功能衰竭，我们看不到这些免疫激活标记出现。

所以，因为免疫激活存在于很大比例的患有不确定急性肝衰竭的患者中，这是初步的证据，有力的初步证据，对我们来说，在这个患者群体中，下一个最好的事情就是用免疫抑制剂来打击他们，让那些CD8细胞保持安静。所以，这就是为什么人们现在正在进行测试，我希望它会被证明是有效的——用类固醇或IBIG来打击他们。如果这不起作用，我们可能需要通过免疫疗法获得更具体的靶向CD8细胞。

斯科特·斯蒂尔博士:好了，现在是我们的速战速打的时间了让我们更好地了解我们的客人。首先，你最喜欢的食物是什么?

迈克·莱昂尼斯博士:绝对是披萨。

斯科特·斯蒂尔博士:太棒了。你最喜欢的运动是什么?

迈克·莱昂尼斯博士:哦，我的天哪。我不是一个积极的运动员，但我喜欢看足球比赛。

斯科特·斯蒂尔博士:太棒了。告诉我一个你非常喜欢去旅行的地方?

迈克·莱昂尼斯博士:我旅行最频繁的地方，也是我梦想不断回到的地方是希腊。那是我的家乡。所以，我有亲戚，当然，我喜欢这里的地理。

斯科特·斯蒂尔博士:你有什么特别推荐的岛屿吗?

迈克·莱昂尼斯博士:当然可以。克里特岛。

斯科特·斯蒂尔博士:是啊，我只听说克里特岛很棒。最后，很明显，正如你所说，你是一个西海岸男孩，然后是中西部，然后是南部，然后回到这里。跟我们说说你喜欢俄亥俄州东北部的地方吧。

迈克·莱昂尼斯博士:信不信由你，我喜欢这种天气。过去的两个夏天是我一生中最美好的夏天，我已经习惯了非常干燥和令人难受的高温，或者非常炎热和过度潮湿。我简直不敢相信，我整个夏天的120天里，只有两三天符合这些糟糕的标准。所以，在我的书里，夏天绝对是壮观的。我是一名园丁，我喜欢和我妻子一起去户外徒步旅行。这很完美。我们喜欢雪，所以不会像纽约北部、明尼苏达州或威斯康星州那样下太多雪。所以，我们不介意在俄亥俄州南部再多下几英寸的雨。

斯科特·斯蒂尔博士:太棒了。所以，给我们最后一个带回家的信息关于小儿急性肝功能衰竭的诊断和治疗。

迈克·莱昂尼斯博士:我认为，对于医生和家长来说，最重要的信息是，任何时候你发现肝脏异常损伤，请评估肝功能。请随时打电话给肝病专家，我们可以帮助您决定后续治疗的速度和重点。

斯科特·斯蒂尔博士:很棒，很棒的词。因此，想了解更多关于克利夫兰诊所儿童胃肠病学，肝病学和营养科的信息，请访问clevelandclinicchildrens.org/gi。这是clevelandclinicchildrens.org/gi。您也可以拨打216 444-5437。216 444-5437。迈克，非常感谢你参加《屁和胆量》节目。

迈克·莱昂尼斯博士:不客气这很有趣。

斯科特·斯蒂尔博士:克利夫兰诊所的事情到此结束。下次见，感谢收听《屁和胆量》。