严重安全事件

严重安全事件

严重的安全事件发生时，我们偏离了普遍接受的性能标准(要么没有做我们应该做的事情，要么做了我们不应该做的事情)，并造成重大的病人伤害(死亡，中度或严重的永久伤害或重大的暂时伤害)。

儿科严重安全事件

2011 - 2020

该图中的y轴表示严重安全事件，x轴表示时间。每个柱状图表示在给定季度中发生的严重安全事件的总数¹。

¹2020年，克利夫兰儿童诊所的门诊病人超过5万人次，住院病人超过1万人次。

四季度移动平均线

2011 - 2020

移动平均线是一种从数据集中获得总体趋势的技术。这张图上的每个点都是前四个季度的平均值。

我们的目标是零伤害

拥有一套通用的错误预防工具，并将态势感知整合到我们的日常操作中，帮助我们走了这么远。我们不断努力将高可靠性原则灌输到我们所有的运营中，以实现我们的零伤害目标。

我们在做什么来改进?

  • 家庭激活PMET (2008)
  • 以家庭为中心的探访(2008年)
  • 安全讲座(2008年)
  • 俄亥俄州儿童医院患者安全解决方案(2009年)
  • 儿童医院CPOE (2009)
  • 现场和模拟实验室模拟代码(2009)
  • 儿科预警系统(PEWS) (2010)
  • 24/7儿科药剂师(2010)
  • 新生儿重症监护病房药物双重检查(2010)
  • 所有护理人员-预防错误培训(2011年)
  • 住院医师安全课程(2011)
  • 医院24小时全天候服务(2011年)
  • 每日安全简报(2012年)
  • 家庭参与小组/保健合作伙伴(2012年)
  • 药品条码技术(2013)
  • 制定护理升级指南(2013年)
  • 产科反应小组(2014年)
  • 住院孕妇新生儿急救车(2014年)
  • 基于团队的3级及以上ADE评审(2014年)
  • 智能注射泵的实施(2014年)
  • VAST团队成立(2015年)
  • 态势感知(2015)
  • 药房服务ID，移植，癫痫(2016)
  • NICU网络摄像头(2016)
  • 重症监护病房护士带领查房(2016年)
  • 床边HAC会议(2016)
  • 紧急转移审查(2017年)
  • 预防CLABSI -保护我们的孩子(2017)