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请清楚地打印并尽可能多地填写信息。如果不确定具体日期，请提供您正在寻找的日期范围或具体信息，以帮助我们找到正确的医疗信息。在表格底部指定的地方签名并注明日期。请同时复印一份带有照片的身份证。
列印、填妥及邮寄表格及身份证副本至:
健康信息管理协和医院
659大道
多佛，OH 44622
或者，您可以将填妥的表格和带照片的身份证副本传真至330.364.0868。
如有疑问或了解更多信息，请在办公时间(周一至周五，上午7点至下午5点)致电330.343.3311，转2326。
